王海 刘峰

天水市第一人民医院，甘肃 天水 741000

【关键字】 骨髓瘤；全颅骨放疗；止痛

在恶性肿瘤患者中，疼痛伴随肿瘤整个阶段。剧烈的疼痛使患者生理、心理、精神等多个方面承受巨大的痛苦，生活质量急剧下降，并给家庭及社会带来沉重负担。调查发现，癌症患者中50%有中度至重度的疼痛，30%有重度以上难以忍受的剧痛，全世界每天至少有500 万人忍受着癌症疼痛的折磨［1］。

放射治疗是骨转移瘤主要治疗手段之一，80%～90%患者治疗后可维持比较长的止痛效果［2］。机制为直接抗肿瘤效应和抑制骨转移相关的破骨细胞活性；放疗结束后可以较长时间控制和稳定骨转移病灶，防止病理性骨折的发生。

1 病例资料

患者，男，66 岁，于 2016 年 10 月无明显诱因出现胸痛，呈阵发性，位于双侧前胸壁及后背肩甲区，伴间断咳嗽、咳嗽及体位变化时胸痛加重。胸部及头颅CT提示：胸骨、胸椎、颅骨表现，考虑多发性骨髓瘤；行骨髓穿刺活检提示：符合多发性骨髓瘤骨髓象，查血常规：白细胞数 2.43×109/L，红细胞数 2.55×1012/L，血红蛋白88g/L，血小板数136×109/L；生化全项：总蛋白97.1g/L，白蛋白29.4g/L，球蛋白67.7g/L；免疫球蛋白示：免疫球蛋白G 5.64g/L，免疫球蛋白A 58.5g/L，免疫球蛋白M 0.08g/L；轻链定量示：KAP 轻链 60.1g/L，LAM 轻链1.98g/L，KAP 轻链/LAM 轻链 30.35；免疫固定电泳示：重链IgA 阳性，轻链K 阳性；尿常规示：葡萄糖+-，蛋白质+-；明确诊断为：多发性骨髓瘤（ⅢA 期）。采用VAD（长春新碱+吡柔比星+地塞米松）方案化疗13 周期后，转用TCD（沙利度胺+环磷酰胺+地塞米松）化疗4 周期，化疗过程顺利，无明显化疗副作用，病情控制平稳，胸痛疼痛症状明显好转。于2020 年7 月出现剧烈头痛，以颅顶及枕后为甚，不能耐受，夜间不能入睡，查头颅增强CT 可见双顶部、左额部及枕骨右侧颅骨多发发小不等类圆形骨质破坏区，符合多发性骨髓瘤改变。给予羟考酮缓释片30mg，12h/日，头痛症状无明显好转仍不能入睡。既往史：慢性胃炎4 年，否认高血压、糖尿病病史。否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认手术及外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

2 治疗方法及疗效评估

患者于2020 年7 月12 日套头膜行定位CT 扫描，对全颅骨进行靶区勾画，物理师制定放疗计划。见图1。副主任医师对放疗计划进行评估及物理师进行计划验证后实施治疗。采用瓦里安Clinac iX 直线加速器对全颅骨行9 野调强放射治疗95%PTV30GY/10F，每次治疗前1h 口服盐酸羟考酮缓释片30mg。

图1 彩色区域为放射治疗靶区

采用主诉疼痛程度分级法（verbal rating scale，VRS）评分方法［3］。在治疗前对患者进行疼痛分级为4 分（剧烈痛），患者夜间不能入睡，疼痛难以耐受伴颈项强直不能转头，轻微活动便出现喘息呻吟，拒绝碰触枕后区域，持续性头痛；治疗结束后进行第二次疼痛评分为3分（重度疼痛）患者口服盐酸羟考酮缓释片20mg 能入睡1~2 小时，可以轻微低头、抬头，头痛程度有减轻；在治疗结束2 周后，进行第三次疼痛评分，疼痛评分为2分（中度疼痛）口服普通止痛药物，能入睡4~6 小时，睡眠时间明显延长，头痛症状明显好转。

3 讨论

放射治疗作为恶性肿瘤治疗的手段之一。主要目的是最大限度地杀灭肿瘤细胞，同时最大程度地降低正常组织的剂量，降低放疗引起的毒副反应。根据临床要求，一个好的放射治疗计划应满足四个要求：①肿瘤剂量要求。放射治疗同手术治疗一样，是一个局部治疗手段，照射野一定要对准肿瘤组织，同时给以足够的剂量，最大杀伤肿瘤组织；②治疗的肿瘤区域内剂量分布要均匀，剂量梯度变化不能超过+/-5%，即90%的等剂量曲线要包括整个靶区；③照射野设计应尽量提高肿瘤治疗区域内剂量，降低周围正常组织受量；④肿瘤周围重要器官的受照剂量不能超过耐受剂量，至少不能使其接受超过其耐受剂量的范围。全颅骨放射治疗最重要的目标是提高肿瘤区即全颅骨的受照剂量，尽量降低颅内正常组织剂量；行调强放射治疗能够有效地达到临床处方剂量并有效保护颅内正常组织。

当前，根据对放射治疗敏感性的不同可以将肿瘤分成四类：①高度敏感的肿瘤，如淋巴造血组织的肿瘤；②中度敏感肿瘤：大多来自鳞状上皮肿瘤；③低度敏感肿瘤：大多来源腺细胞肿瘤；④不敏感肿瘤：大多来自间叶组织、骨关节以及间皮的肿瘤。肿瘤放射治疗后引起分子的电离和激发，使DNA 结构等损伤，导致细胞超微结构损伤或破坏，进而引起细胞形态的改变以及组织反应，主要表现为瘤细胞的退行性改变及间质反应两个方面。

多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞病，主要特征是骨髓浆细胞克隆性增殖［4］。临床主要表现为贫血、高钙血症、骨痛、溶骨性破坏等。多发性骨髓瘤主要以全身静脉化疗为主要治疗手段，但在许多晚期患者中，长期化疗后患者自身免疫系统造成了很大破坏，大剂量化疗药物冲击患者身体难以承担，小剂量药物达不到治疗效果。局部病灶放射治疗对晚期骨转移患者意义重大，但对于多发颅骨转移的患者，全颅骨放射治疗采用常规放射治疗技术不能有效保护颅内正常组织且照射后副反应大而未得到有效开展。对减少放射治疗后引起的放射反应、放射损伤等放疗并发症，主要可以采取：①放疗野内局部做好准备，如拔出严重龋齿，控制病灶局部感染；②注意可能增加正常组织放射反应性的因素，如曾接受化疗、糖尿病、动脉硬化等；③精心设计放疗计划是关键；④放疗期间应密切观察病情变化，及时处理放疗反应，避免放射损伤。随着精确的调强放疗技术的不断发展，不仅能让全颅骨病灶达到放射治疗处方剂量，还可以最大限度地保护正常脑组织，降低了放射性脑损伤、颅内高压等并发症的发生。

我院对晚期癌症多发颅骨转移患者行全颅骨调强放射治疗进行止痛效果显著，值得临床应用。