谭丽喜综述，洪铭范，彭忠兴审校

（广东药科大学附属第一医院神经科，广东广州510080）

缺血性卒中（ischemic stroke,IS）是目前全球致死率及致残率最高的疾病之一，其常见病因为动脉粥样硬化及斑块形成。然而，人群中约1/3的IS的病因隐匿[1]，经过系统标准评估后仍不能确定病因，称之为“隐源性卒中”。针对隐源性卒中的病因，近年来研究取得较大的进展，目前考虑的可能病因主要包括心源性的隐匿性房颤、卵圆孔未闭、房性心脏病，血管源性的动脉粥样硬化血栓、及部分全身系统性疾病如血液高凝状态等[2]，而颈动脉蹼（carotid web,CW）较少受到关注。Ehrenfield 等[3]于1967年首次提出CW 可能IS的重要危险因素，随后关于CW 的研究报道逐渐增多，本文就CW与隐源性卒中的影像学诊断、作用机制及治疗作一综述。

1 CW的概念

人们对CW的定义主要依据其影像学的形态表现，即颈内动脉管壁突向管腔内的蹼样结构。CW 病因不明，其发生可能受遗传、慢性血管损伤及体内激素等因素影响[4]。CW 多发生在一侧，其典型部位为颈内动脉起始处后壁，可异位于颈动脉分叉处[5]、椎动脉[6]，甚至锁骨下动脉[6]。组织病理为内膜纤维肌增生伴纤维化、血管平滑肌广泛粘液样变性[7]及纤维肌发育不良[8]。部分CW 有血栓附着，无动脉粥样硬化性改变[8]。CW 多见于非裔美籍的中年女性[9]，临床症状主要为短暂性脑缺血发作[10]和IS[9]，部分患者也可无症状[11]。

2 影像学诊断

CW 最常用的检查方法为头颈部计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography,CTA）。头颈部CTA 可直观地显示出斜矢状位或矢状位上颈内动脉球部从后壁突向管腔呈线样、光滑的充盈缺损，轴位切面上表现为分隔管腔的膈膜[7]。CTA 结合其三维重建图像可有效发现CW 并排除其他脑血管疾病，在CW 的诊断与鉴别诊断方面具备重要价值。然而，有患者在抗凝治疗3个月后复查CTA才发现CW[12]，提示单次CTA检查未发现病变不能完全排除CW。数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）是人们普遍认为的诊断金标准。DSA 的直接征像同CTA 的矢状位影像[5]，相较CTA,DSA具有良好的时空对比度及分辨率[13]，可更清晰观察CW 的形态以及动态观察血流情况。因此，有学者认为CTA 发现CW的隐源性卒中患者，应进一步行DSA明确[14]。三维增强磁共振血管造影(3D contrast-enhanced magnetic resonance angiography,3DCEMRA）显示出类似CTA 矢状位上的表现，磁共振的其余序列可提供血管壁结构、管壁运动力学及血流动力学等辅助信息，为评估CW提供全面的信息[5]。在颈内动脉近端普通多普勒超声可以显示CW 后外方有不均匀、中度回声的肿块,同时可发现血流动力学异常[15]。血管内超声可发现病灶处等回声至高回声的局灶性偏心区，但突出组织的分辨率低，不能良好区分突出组织的成分[16]。血管超声是评价颅内血管情况最常用的检查手段，但检出CW的敏感性及特异性不高。

CW 患者的卒中多发生于同侧前循环供血区[9]，所以对于隐源性卒中的患者，应更加关注病灶同侧的颈内动脉是否存在CW。目前用于诊断CW 的影像学检查均有其自身局限性，单一的影像检查均存在漏诊可能，多种检查方法联合应用有助于提高CW的检出率。

3 CW与IS的关系

CW 是隐源性卒中潜在的危险因素。Coutinho等[17]研究发现，＜60岁隐源性卒中患者CW 的发病率为9.4%，CW组发生IS的概率为对照组的8倍。而且，多数CW 患者无常见脑血管疾病危险因素。一项荟萃分析显示，研究中CW 有症状的患者占84%，其中57%无常见卒中危险因素，IS 的病灶主要位于与CW 同侧的大脑中动脉供血区[18]。因此，人们认为CW 的异常结构可改变流经此处的血流动力学，构成促血栓形成的环境，使局部发生血栓，血栓增大后脱落导致同侧发生IS。

CW 引起的血流动力学改变包括血液湍流及血液瘀滞。CW 的突出结构可引起血液湍流，血液正常层流模式改变，使血小板边缘化，促进血小板激活、聚集，导致血小板血栓的形成[19]。Compagne 等[19]用计算机模拟CW 局部血流模式，发现CW 存在再循环区，区域内不同部位的管壁的剪切应力及振荡剪切指数不同，这些参数提示血流方向紊乱及血管壁功能异常。部分患者抗血小板聚集治疗有效支持了这一观点[4]。Joux等[12]观察到CW 后方有造影剂停滞，认为血液瘀滞，促进凝血可能为血栓形成的主要因素。Choi 等[8]通过计算机设计了简化的CW 模式图，展示了血液在蹼的背面停滞、局部血栓形、脱落，引起远端动脉栓塞的过程，这一过程与左心耳的血栓形成相似。抗凝治疗对这类血栓有反应也提示存在凝血功能紊乱可能[8,18]。此外，有研究表示CW可导致管腔重度狭窄，可导致脑血流严重减少或中断[6]，但多项研究表明CW 多为轻中度狭窄（＜70%）[10,19-20]，理论上尚不足以导致IS的发生。

需注意的是，CW 与复发性IS 存在相关性。Elmokadem 等[14]报道CW 患者可在同一部位反复发生IS。Sajedi 等[9]研究报道的14 例CW 中至少有4 例存在复发性IS。这些发现提示CW 局部可能反复发生血栓形成及脱落，从而反复在相同供血区发生IS。Choi 等[8]研究的7 例CW 中有5 例发生数次IS，其中4 例接受CEA 治疗的患者在短期随访中（3～7 个月）未复发，提示CW 的结构异常可能是复发性IS的主要矛盾。

4 治疗

目前，CW 尚无明确的治疗指南。现有的治疗方案主要有保守治疗及血管内干预。

保守治疗包括抗凝、单一抗血小板聚集、双联抗血小板聚集以及抗血小板聚集联合抗凝治疗[16]。虽然有抗血小板聚集及抗凝治疗有效的案例，但多项研究表明单纯使用药物来预防IS 是不充分的[4,11]。血管内干预包括颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）以及颈动脉支架成形术（carotid artery stenting,CAS)。CEA 是早期用于CW 预防IS 的血管内治疗，而CAS 则是近年来替代传统CEA 的血管内干预手段。研究显示，CEA 与CAS 在治疗颈动脉狭窄的安全性跟疗效性无显著性差异[21]，接受这两种干预的CW 患者均无IS 复发的报道。无论是CEA 或者CAS 原则上均可消除CW 导致的异常管腔结构，从根本上解决血栓产生的问题，是有症状的CW 患者进行IS 二级预防的最佳方案。然而，CAS 具有创伤小、恢复快等优点，可能更易为患者接受。

5 展望

近年来，CW 与IS 的研究已取得较大进展，CW 与IS的密切关系也基本达成共识，但CW 导致IS 的具体机制、诊断的金标准及最佳治疗方案等问题尚未十分明确，所以临床医生及影像科医生仍需提高对CW的认识与关注，提高检出率，及时干预，避免卒中的发生。并期待今后有大样本、多中心、长时间随访的临床研究来回答目前的问题。