刘健 吴凡

2011年开始，乳腺癌治疗进入分类治疗时代。随着分类治疗理念的不断深入，乳腺癌也进入“精准治疗”时代，体现在针对HER2靶点的精准靶向治疗，针对HR的内分泌+靶向治疗。而作为乳腺癌治疗基石地位的化疗，即使在靶向治疗时代我们仍不能轻易放弃，例如在HER2阳性乳腺癌中，不论是单靶还是双靶，都是在化疗基础上进行联合，仅仅靶向药物治疗的有效率较低，而靶向治疗联合或序贯化疗均能明显提高疗效[1-2]。因此,在靶向治疗时代，化疗也应该有增有减，也应该有“精准化疗”的理念。如何优化化疗和精准化疗是我们探索的方向。

一、精准药物选择

1.铂类药物:对于化疗药物的“精准选择”主要体现在三阴性乳腺癌(TNBC)中。在TNBC新辅助化疗中， NSABP B-27研究发现,在AC基础上序贯T能够提高病人的pCR率，而CALGB 40603，GeparSixto研究提示，在蒽环和紫杉类的基础上加用铂类可以进一步提高TNBC新辅助化疗pCR率15%～20%[3-5]。GeparSixto还发现，增加铂类不但能提高pCR率，而且提高了3年DFS。但CALGB 40603却发现，增加铂类虽然提高了pCR率，但并不能延长病人的EFS，Geparsixto和CALGB 40603研究均提示，增加铂类并不能改善总生存。因此,需要更进一步利用生物标志物“精准”筛选出TNBC新辅助治疗中铂类药物的真正获益人群。既往TNT研究发现，晚期TNBC gBRCA突变病人对铂类的有效率高于多西他赛，但BrightNess、Geparsixto研究中却发现，gBRCA野生型而非BRCA突变型中加用铂类能提高pCR率。因此目前看来，gBRCA突变并不能指导铂类药物的选择。

同源重组修复缺陷(HRD)包括BRCA、ATM、BRIP1、CHEK2、NBN、PALB2、RAD51C等基因突变，晚期乳腺癌中HRD与铂类敏感性有一定关系。……