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糖尿病肾病从络论治研究进展*

2021-12-02沈双魏聪常丽萍贾振华

天津中医药 2021年6期
关键词:肾精肾气气化

沈双 ,魏聪 ,常丽萍 ,贾振华

(1.南京中医药大学,南京 210046;2.络病研究与创新中药国家重点实验室,石家庄 050011;3.国家中医药管理局中医络病学重点学科,石家庄 050011;4.国家中医药管理局心脑血管络病重点研究室,石家庄 050011)

糖尿病肾病(DKD)是现代医学病名,在中医学中,并无此称谓,古今医家认为其属于中医“消渴病”继发“肾消”“尿浊”“水肿”“癃闭”等病证范畴。对DKD的病因病机认识有“气虚血瘀”“肾络瘀阻”“微型癥瘕形成”“精损络闭”“毒邪学说”等,本虚标实是其病机特点,但并未形成统一标准。DKD并不能等同于“肾消”“水肿”“尿浊”“癃闭”,有其自身的发生发展变化规律。因此笔者将对DKD的中医病名、病因病机、治则治法加以综述。

1 糖尿病肾病古今探源

1.1 中医病名沿革 中医古籍中并无DKD病名的记载,但根据其发病机制和临床表现来看,认为DKD与消渴日久继发的“尿浊”“下消”“肾消”“水肿”“关格”“溺毒”“肾劳”等具有相关性。唐代王焘引《古今录验方》云:“消渴,病有三……渴而饮水不能多,小便数,阴痿弱,但腿肿,脚先瘦小,此肾消病也。”[1]首见“肾消”之名。金元四大家之一刘完素所著《素问病机气宜保命集》中进一步论述:“肾消者,病在下焦,初发为膏淋,下如膏油之状,至病成而面色黧黑,形瘦而耳焦,小便浊而有脂。”[2]宋代《太平圣惠方·卷第五十三·治消肾小便白浊诸方》中记载:“夫消肾,小便白浊如脂者。此由劳伤于肾,肾气虚冷故也。肾主水,而开窍在阴。阴为小便之道。脬冷肾损,故小便白而如脂,或如麸片也。”[3]明代《景岳全书》云:“下消者,下焦病也,小便黄赤,为淋为浊,如膏如脂……其病在肾。”[4]明代戴原礼所著《证治要诀》中记载:“消渴久至小便无臭且甜,溺于桶中可见状如猪脂物浮于面,溅至边可见烛泪状物,精不禁即真元竭。”[5]其中小便“浊而有脂”“白而如脂”“如膏如脂”等描述与蛋白尿的表现极其相似。从这些古籍记载可以看出,无论是“肾消”“消肾”“下消”,都是继发于消渴病,并且都突出了“尿浊”的特点,类似于DKD早中期微量蛋白尿及轻微水肿等临床表现。宋代《圣济总录》云:“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚惫,气化失常,开阖不利,水液聚于体内而出现水肿。”[6]宋代张永撰《卫生家宝》中论述:“疾久之,或变为水肿……至死不救。”[7]由此指出,消渴病久则转变为水肿,并且病情严重,类似于DKD中后期大量蛋白尿,导致低蛋白血症引起的水肿。DKD发展过程中,逐渐现出精神不振,疲乏无力等症状,则属于中医“虚劳”“肾劳”的范畴。当DKD发展至终末期肾衰竭,其表现当属于中医“溺毒”“关格”的范畴,清代何廉臣在《重订广温热论》中论:“溺毒……头痛而晕,视力朦胧,耳鸣耳聋,恶心呕吐,呼吸带有溺臭,间或伴发癫痫状,舌苔起腐,间有黑点。”[8]结合清代李用粹《证治汇补·癃闭》中记载:“关应下而小便闭,格应上而生吐呕,阴阳闭绝,一日即死,最为危候。”[9]这些症状描述与DKD终末期尿毒症阶段的症状及其相似。

以上古籍论述虽然记载了和DKD类似的病因和临床症状,但并不能完全囊括DKD的发病特点和症状,并且许多症状并不是DKD所特有的临床表现。考虑到DKD在中医中必须同时满足“消渴病”和“肾病”,因此,国医大师吕仁和教授的观点受到广大学者认同,吕仁和教授[10]根据DKD的病位、发病机制和临床表现,认为本病中医病名应为“消渴病肾病”,概括性表达了DKD病位及病机,系统把握DKD发生发展的全过程,对于指导DKD的临床辨治及治疗均有一定的指导意义。

1.2 病因论述

1.2.1 先天肾元亏虚 DKD流行病学国外报道20%~40%的糖尿病患者合并DKD[11-12],文献报道国内2型糖尿病患者DKD患病率为10%~40%[13-16]。这表明并不是所有糖尿病患者都会进展为DKD,有研究表明DKD的发生呈明显的家族聚集性且与遗传因素显著相关[17],这可能是DKD的多基因遗传性造成的。中医学说认为遗传与先天禀赋有关。清代尤在泾《医学读书记·通一子杂论》[18]云:“元气……为一生盛衰之本”,元气禀于先天,藏于肾中,肾中元气伤则五脏皆伤,元气不足,气化失常,水谷精微不归正化而形成痰湿、浊饮等病理产物。元气虚则肾气虚,肾气不足,失于固摄,湿浊相混而下则为溲甜,精微下漏而出现尿浊(蛋白尿)。另一方面,《证治要诀》云:“三消久而小便不臭,反作甜气,在溺中滚涌,更有浮溺,面如猪脂,此精不禁,真元竭也。”[5]精微物质的漏出加重了肾精亏损,肾精是肾气化生的物质基础,肾脏气化封藏功能下降,病情进一步加重,形成恶性循环。水肿也是DKD的常见症状,也与肾元亏虚密切相关,宋代官修医学著作《圣济总录》中记载:“消渴病久,肾气受伤。肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,能为水肿。”[6]

1.2.2 脾虚运化失司 脾主运化,饮食入胃,脾脏将胃吸收来的精微物质转化为气血津液,转输供养全身。《素问·奇病论》[19]记载:“……故令人口甘也,此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”说明素日饮食不宜或不节制,多食肥甘厚腻,继则中满积热,日久伤津,致脾胃虚弱。脾胃居中,为气机升降之枢纽,脾气亏虚,升清失责,胃失和降,浊阴上逆,气血乏源,人体枢轴转动滞涩,致心火炎于上而生燥热,肝肾无有滋润而成阴虚,脾虚失于固摄,致使精微物质下输膀胱,尿液有浮油如脂,即为现代医学所说的蛋白尿。正如《明医指掌·赤白浊精滑梦遗证》记载:“盖脾湿则化气不清,而分注于膀胱者,亦混浊而稠厚。”[20]脾肾关系密切,脾胃为后天之本,肾为先天之本,李东垣《脾胃论》所云:“元气之充足,皆有脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。”[21]又如清代章楠《医门棒喝》中论述:“脾胃之能生化者,实由肾中元阳之鼓舞,而元阳以固密为贵,其所以能固密者,又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”消渴日久,积热伤津,损及脾气,脾虚则不能升清,谷气下流;脾病及肾,肾虚则封藏失司,水谷精微下注而为蛋白尿[22]。

1.2.3 肝失疏泄 《灵枢·本脏》记载:“肝脆,则善病消瘅,易伤”。说明肝脏功能虚弱,容易发生糖尿病并发症。刘完素在《三消论》中论述:“消渴可致精神耗乱,过度致燥热郁盛。”[23]患者长期处于精神紧张、过度忧思、易怒状态等,导致肝失疏泄,肝气郁结,进而化火伤阴,加重消渴。久则伤及肾阴,阴损及阳;同时肝木克脾土,进而损伤脾脏,脾失运化,肾失封藏,诱发精微下注,形成DKD。清代尤在泾《金匮要略心典》云:“肝喜冲逆而主疏泄,水液随之上下也。”[24]肝主疏泄功能正常,则水液随肝气升降出入,布散五脏六腑全身经络,若肝失疏泄,则水液运行失常,水液停聚则为水肿。正如唐容川《血证论》所云:“气与水本属一家”“气行水亦行”“治气即治水”。

1.2.4 失治误治 正如西医防治DKD的原则一样,强调早期发现,控制血糖是DKD的首要防治手段。若消渴日久,不加以干预,则愈加损耗五脏真阴,久则累及肾脏,进而发展为DKD。另外,现代医学研究表明,高血压及冠心病日久也可引起血糖升高,进而引发糖尿病,间接导致DKD[25]。

1.3 病机论述

1.3.1 消渴热说 《素问·阴阳别论篇》记载“二阳结谓之消”,王冰注解道“二阳结”指“胃及大肠俱热结也,肠胃脏热,则喜消水谷”,突出邪热内盛是糖尿病(DM)发病的重要因素。DKD由DM发病日久累及肾脏衍变而来,因此燥热也是导致DKD发病的最重要因素。王暴魁教授[26]认为“消渴热”是DKD的关键病机,他结合古代医家的论述,认为血糖为水谷精微所化,是行于血中之精气,参与机体代谢,为血中之阳。长期高血糖状态,血中阴阳失衡,阳盛化热,故可认为是血内有热。血热日久,内窜肾络,迫血妄行,肾络盛大,可出现糖尿病肾病早期的高滤过、高灌注的表现。正如《备急千金要方·消渴》所述:“消之为病,当由热中所作也,小便多于所饮,令人虚极短气……渐以增剧,四体羸慑,不能起止,精神恍惚,口舌焦干而卒。”[27]又如朱丹溪《丹溪心法·消渴》中论述:“热伏于下,肾虚受之,腿膝枯细,骨节酸疼,精走髓空,饮水自救,此渴水饮不多,随即溺下,小便多而浊,病属下焦,谓之消肾。”[28]

1.3.2 浊邪学说 岳仁宋教授认为若精微物质不循常道,则会转化为浊邪,即所谓“非其位则邪”,并提出“离经之精便是浊”[29]。认为“精不足”是DKD发病之根,由精易浊,浊邪阻滞脉络,郁于体内形成痰热、湿浊、瘀血等,或疏泄太过,精微物质外漏,而形成高血脂、高尿酸、糖尿、蛋白尿等。

1.3.3 微型癥积说 吕仁和教授在整理古代文献的基础上,参照现代医学知识,结合临床实际,提出DKD“微型癥积”病机假说[30]。王耀献教授[31]师承吕仁和教授“肾络癥瘕”的学术思想,并且十分重视“虚、热、痰、瘀”等致病因素在“肾络癥瘕”形成中的作用,提出“内热致癥”,认为糖尿病肾病早期,饮食不节,过食肥甘,损伤脾胃,化生痰湿,蕴久化热,或情志不畅,气机郁而化热,内热不断蓄积郁滞,热邪伤及肾络,且随着病情进展,热邪一方面耗伤肾络精气,正气亏虚,一方面炼血耗津为瘀,灼津为痰,痰瘀阻络,渐致“热、痰、瘀”等邪气盘踞肾络,肾络郁结肿胀,加之肾之络脉细小迂曲,易入难出、易滞易瘀等特点,“肾络癥瘕”形成。

1.3.4 精损络痹说 柳红芳教授[32]提出DKD的核心病机为精损络痹,肾为先天之本,强调五脏病变以肾为核心,肾虚又以肾精亏损最为重要。DKD到了临床尿蛋白阶段,属于人体阴精范畴的尿蛋白的大量漏出加重了肾精的亏虚。肾精化生肾气,肾精亏损则肾气、肾阴、肾阳化生乏源,肾脏气化功能失常,进而引起病邪的产生和停蓄。病邪以湿、瘀、浊等为主,病邪久蓄,入脏腑血络,邪痹肾络,终致络脉痹阻,又进一步影响肾脏气化功能。精损与络痹互为因果,相互促进,形成恶性循环。

1.3.5 毒损肾络说 南征教授[33]将“毒邪学说”与“络病学说”相结合,提出“毒损肾络”的病机理论,痰、浊、热、瘀等生理或病理产物未能及时排出,蓄积致气滞、痰凝、湿阻、水停、血瘀等,邪气盛而化生“热毒”“湿毒”“浊毒”“瘀毒”,阻滞肾络,使肾之气络郁滞,气滞则血瘀,进而影响到肾主水、藏精之功能,导致津血输布、互换代谢失常,表现为肾小球滤过率增加,肾小球结构破坏,尿中出现微量白蛋白,随着病情的发展,肾小球系膜扩张,毛细血管基底膜增厚,肾小球硬化,最终导致肾体用俱病[34]。

1.4 治则治法及用药论述

1.4.1 总则:分期结合分型 DKD治疗上采用分期结合分型辨证的治则治法。消渴病肾病由消渴病发展而来,早期仍属阴虚燥热,脾虚不能运化水谷精微,肾虚不固,治疗上当以清热滋阴为主,兼以运脾滋肾气。DKD中期内热煎灼津液,络道滞涩,血滞为瘀,炼液为痰,热与痰、瘀等病理产物胶结于肾,气阴耗伤严重,逐渐形成气虚血瘀的证候表现,治疗上仍应标本兼顾,治以活血散结,益气固肾。DKD晚期正气渐虚,阴损及阳,至阴阳两虚,痰、瘀等病理产物渐成癥瘕阻滞肾络,固结于肾,肾虚血瘀表现明显,多出现畏寒肢冷、腰膝酸冷,面色黧黑,肌肤甲错,治疗上温阳补肾利水为主,仍需清泄余热,化瘀通络。

1.4.2 醒脾法 张宗礼教授运用“醒脾法”治疗DKD,以“四叶汤”运脾开郁、升清畅气,方中紫苏叶、荷叶、枇杷叶、桑叶4味药轻清,升降相宜,味平气清,行气醒脾,化湿散瘀,不滋腻,润而不伤气[35]。在此基础上分期结合分型论治,DKD早期多表现邪实,本虚不甚,邪实多为湿热或水湿,可累及脾气、脾阳,治疗上脾虚湿困重在醒脾行气化湿,湿热蕴脾则醒脾清热化湿。DKD中期即临床蛋白尿期,湿热或水湿进一步加重,此期脾气、脾之阴阳均可受累,甚者累及肾之阴阳,并多兼血凝不通,脉络瘀阻。湿困脾阳重在醒脾温阳化湿,湿浊中阻,脉络瘀阻重在醒脾化湿泄浊兼活血化瘀。DKD晚期即肾功能衰竭期,湿邪已化浊毒,脾肾之阴阳衰惫,浊瘀胶结,此期常用大黄、蒲黄炭、海藻炭等吸附浊毒,通腑泄浊,使邪有出路,然此期正亦大虚,需用固肾之金樱子、芡实、覆盆子等固摄精微。

1.4.3 温肾法 张仲景提出肾虚致消之论,创肾气丸治疗消渴,对后世治疗消渴及DKD有着重要的指导意义。唐代孙思邈在治疗肾虚消渴,小便无度者,亦不忘温阳之法,常配伍使用肉苁蓉、桂心、巴戟天等温补肾阳之品。当代李新华教授擅用温肾固摄法治疗DKD蛋白尿阴阳两虚证,常用右归饮加味[36],方中肉桂、附片温壮元阳,补命门之火,加熟地黄、山茱萸滋阴以制约附片、肉桂之辛热;山药性甘平,主入脾经,健脾补肾,为补后天以资先天;龟甲、鳖甲为咸寒之药,可滋阴补肾;杜仲、枸杞子滋补肝肾;黄芪补气;桑螵蛸补益肾阳,固精缩尿。

1.4.4 挽精逐浊法 岳仁宋教授创立“挽精逐浊法”以补肾健脾、填精固漏以达“但扶正气,听邪自去”的DKD治法[37]。常用升降散调畅气机、助精气化;水陆二仙丹补虚固摄、助其封藏。土茯苓、萆薢也是常用治疗DKD的药对,土茯苓清热解毒利湿,萆薢“分清去浊”,两药合用祛除浊邪,调畅气机,气化功能恢复,郁于经络中的精微物质可被人体重新利用,即“邪去正安”“浊去精生”。在补虚固本的同时,考虑到DKD大量蛋白漏出,重视填精补漏。

1.4.5 消癥通络法 王耀献教授分期论治DKD,早期热灼津伤,痰热瘀结阻滞肾络,肾络微型癥瘕初现,病情可逆,治疗上以清源、促排、清热为原则,益气养阴为主,兼顾清热凉血散结辅以养阴,常用连翘、牡丹皮、玄参、生地黄等。DKD中期内热郁积日久,气阴严重耗伤,痰瘀深入肾络胶结不化,渐成气虚血瘀之证,治疗上以益气化瘀消癥为主,重视填精补肾,常用熟地黄等。DKD晚期肾络癥瘕逐渐扩大蔓延,正气渐虚,累及阴阳,终至阴阳两虚,“五脏之伤,穷必及肾”,此期肾阳虚明显,肾虚不固,精微外泄,大量蛋白尿,蛋白丢失过多加重肾精不足,精不化气,肾气肾阳益虚,形成恶性循环。此期以温阳利水为主,佐以清泄余热,化浊消癥,方用真武汤加以消癥散结类药物。DKD终末期即尿毒症期,此期阳虚阴寒,肾络癥瘕坚固不移,闭阻肾络,出现少尿甚至无尿;浊毒内生,蓄积体内,弥漫三焦,此期当泄浊消癥与补肾培元并重,以黄芪、杜仲、土鳖虫、海藻、熟大黄、土茯苓为主。王耀献教授还注重DKD的心血管并发症,合并者加用祝谌予先生的葛红汤加强活血化瘀之力[38]。

1.4.6 填精通络法 柳红芳教授提出填精通络法分期治疗DKD[32],早期肾精损伤程度较轻,临床表现为肾气、肾之阴阳单方面的亏虚,脏腑气机紊乱,气化不及,湿浊、血瘀痹阻肾络,治疗上重视调节气机升降出入,化湿通络除痹,从而恢复肾脏的气化功能,常用三仁汤清利湿热,也可佐以辛燥化湿之品,DKD中后期,精损加重,湿瘀、浊邪痹阻日久导致肾络不畅,气血不通,无以滋养肾精,肾精益亏,治疗上以填补肾精为主,结合祛邪通络除痹,同时结合固涩肾精佐以少火生肾气,此期正愈虚邪愈盛,祛邪药物选用的原则是祛邪而不伤正。DKD全程均存在不同程度的血络瘀痹,因此活血通络药物的运用贯穿全程。

1.4.7 解毒通络法 南征[33]主张从“毒”论治DKD,确立了益肾解毒通络导邪的治疗法则,并创立“消渴肾安汤”,在临床上疗效尚佳。其中,榛花、大黄、土茯苓3味药解毒通络相伍为君;黄芪、黄精、覆盆子3味药扶正益肾共为臣药;丹参、穿山甲、血竭、紫荆皮、木蝴蝶、金荞麦共奏化瘀通络之功,是为佐使;《温疫论》[39]中云:“槟榔能消能磨,除伏邪,为疏利之药,厚朴破戾气所结,草果辛烈气雄,除伏邪盘踞,3味协力,直达其巢穴,使邪气溃败。”南征教授将此3味药作为导引之药加入方中,使诸药力深入肾之浮络、孙络、缠络。全方标本兼治,扶正祛邪,攻补兼施,共奏通肾络、解肾毒之功。

2 小结

糖尿病肾病中医病名当为“消渴病肾病”;病因责之先天肾元亏虚、脾虚运化失司、肝失疏泄、失治误治;病机有消渴热说、浊邪学说、微型癥积说、精损络痹说、毒损肾络说等;治疗上以分期结合分型为治疗总则,有醒脾法、温肾法、挽精逐浊法、消癥通络法、填精通络法、解毒通络法等,重视通利肾络,以达祛邪扶正的目的。

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