王凯 ，昝树杰 ，黄明 ，熊可 ，高丹 ，张伯礼

（1.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250；2.天津中医药大学，天津 301617）

萆薢，《神农本草经》述：“味苦平，主腰背痛，强骨节，风寒湿周痹，恶疮不瘳，热气。”《名医别录》中补充：“伤中恚怒，阴痿失溺，关节者血，老人五缓。”据此历代医家将其广泛应用于治疗各科疾病中，并因萆薢分清饮为世人所熟知。张伯礼教授临床习用萆薢治疗湿浊内蕴的冠心病、血管性痴呆等病症。现代药理研究发现萆薢有抗骨质疏松、降尿酸、调血脂、抗心肌缺血等作用。萆薢功效广泛，但临证使用缺乏主旨，清代《本草述钩元》和《本草思辨录》由博返约以“化阴伸阳”概括萆薢功效本质，发挥了执简驭繁的作用，现对此总结并浅析如下，以期为临床用药提供思路。

1 依托诸家本草，阐述内涵功效

1.1 “化阴”乃祛湿之法，“伸阳”为行气之用 湿为重着之邪，与水同类，故其性属阴。《本草蒙筌》记载：“萆薢味甘、淡，去脾湿。”《本草纲目》录：“萆薢，足阳明、厥阴经药也。厥阴主筋属风，阳明主肉属湿，萆薢之功，长于去风湿，所以能治缓弱顽痹、遗浊、恶疮诸病之属风湿者。”皆谓萆薢可祛脾胃之湿。《本草征要》谓萆薢“既可去膀胱宿水，又能止失溺便频”，萆薢可引湿邪从小便而出，功善利湿，总以祛湿邪以化阴邪。

气属阳，无形而善动，周流全身，是机体功能活动的原动力。《本草正义》载：“萆薢蔓生，故性能流通脉络而利筋骨……质轻气清，色味皆淡，则清热理湿，多入气分，少入血分。”《本经逢原》谓：“萆薢苦平，胃与肝家药也，入肝搜风。”可见萆薢其性流通，可通达经络，故可行气血以伸展阳气，温养全身。

1.2 “化阴伸阳”共奏燮理阴阳之效

1.2.1 阳虚阴不化，以通为补 《本草述钩元》中认为萆薢“化阴伸阳”可用于治疗“阳虚阴不化”之证，其言“萆薢专主足三阴（肝脾肾）为足三阳（胆胃膀胱）之化原，似能化阴以导阳，而转其生化之枢者”，“阳虚则阴必实，补阳者藉其能化阴，而导阳以达固为的剂”。古代医家认为萆薢可用于治疗虚损之证，王好古直言萆薢“补肝虚”；缪仲淳在《神农本草经疏》中视萆薢为“补益下元之要药”，张锡纯也在《医学衷中参西录》中记载萆薢“能直趋膀胱温补下焦气化”。但更多医家认为萆薢并非直接补益来治疗虚证，如《雷公炮制药性解》认为萆薢“令人小便多，小便既多，则肾气得复实？今多泥其入肾，用为补剂，亦未深原其理耳”；《本草正义》认为：“《本经》主腰背痛，乃肾有湿热，浊气不去，而腰膂为之疼痛，非肾虚无湿之腰痛”，治法上当以萆薢“宣通百脉，湿浊去而正气自强，非能补益以助其强固”。综上而言，萆薢所治之证多属“虚中夹实”，但因其“化阴伸阳”故尤宜于阳气郁痹导致阴邪不化，并可起到“以通为补”的效果。

1.2.2 阴实阳不通，祛湿通阳 《本草思辨录》言：“风寒湿之在腰背骨节而痛强者，阴不化也，以萆薢达之而阴化。风寒湿之为阴痿、为失溺、为老人五缓者，阳不伸也，以萆薢导之而阳伸。”是以萆薢“化阴伸阳”来祛湿邪以通阳气，恢复气血运行，保证机体正常功能活动。朱丹溪云：“萆薢驱风湿，活血气，苏痹蹶之药也”；《本经逢原》认为萆薢“主阴痿失溺，老人五缓者，总取行阳之力，以利关节助健运也”，皆论萆薢可治湿盛阳困，郁而不通之证。曾庆琪教授[1]据此以萆薢治疗阳痿，认为：“阴分盛则制阳太过以致阳气不达，阳气不展则阴器无力以主房事。唯有阴浊去阳气生，阴阳枢机斡旋有力，方能腾展宗筋，而萆薢一矢中的，入肝肾经直达宗筋，化阴以助阳。”

1.2.3 浊阻清不升，升清降浊 《本草思辨录》认为：“后世以萆薢为分清浊之剂，亦由阴化阳伸而后清升浊降。”《本草述钩元》也认为：“以阴化则清升，而便数可止；阳导则浊降，而茎痛可除。”皆提出萆薢是以“化阴伸阳”来“升清降浊”。湿为浊之由，浊为湿之甚，故《温病条辨》云：“湿久浊凝。”《黄帝内经》提出：“清阳出上窍，浊阴出下窍”，“清者其气滑，浊者其气涩”。萆薢一药升降相因，其“质轻气清，色味皆淡”可调畅气机而助脾升清，然“入药用根，则沉坠下降”利湿于小便而降浊，故体现了升清降浊之效。

2 兼收现代药理，以窥功效机制

2.1 “强骨节”调节骨代谢，改善骨质疏松 《神农本草经》载萆薢可“强骨节”。《玉揪药解》认为：“萆薢疏泻水道，驱经络关节之湿，治手足痿痹瘫痪”。现代医学的骨质疏松症属于中医“骨痹”“骨痿”等范畴。研究发现绵萆薢提取物具有促成骨样细胞增殖，抑制破骨细胞形成的作用[2]，且对于雌激素变化引起的原发性骨质疏松症，绵萆薢可降低骨转化率来改善去势大鼠骨质疏松程度，并具有一定的雌激素效应[3]。

2.2 “去浊分清”降尿酸，调血脂 中医认为高尿酸与高血脂的发生均与脾失健运、痰湿内生、日久化浊相关。《本草纲目》记载：“萆薢能治阳明之湿而固下焦，故能去浊分清。”有研究发现萆薢总皂苷可升高尿酸清除率和尿酸排泄分数等指标，降低高尿酸血症大鼠的血清尿酸水平[4]。绵萆薢提取物可降低高脂血症大鼠血清中的三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等，升高高密度脂蛋白胆固醇水平，从而起到调节血脂的效果[5]。

2.3 “伸阳通痹”抑制免疫和炎性相关因子 《本草汇言》载萆薢“宜于痹闭不通之疾”。现代研究多围绕痛风性关节炎展开。有研究发现萆薢总皂苷可通过抑制单核-巨噬细胞、T细胞、成纤维细胞等多个与痛风性关节炎发病机制相关的细胞通路，来发挥抗炎镇痛作用[6]。此外，萆薢化浊栓能够抑制肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1β 等细胞因子的产生及分泌，从而抑制免疫反应，减轻炎症损伤；同时还能降低一氧化氮合酶（iNOS）在前列腺局部的表达，共同对慢性非细菌性前列腺炎起到治疗作用[7]。

2.4 其他 目前研究发现萆薢对泌尿系感染及湿疹常见致病菌均具有一定的抑制作用[8]。增加心肌的血流量，改善心肌缺血[9]。绵萆薢的提取物可通过调节血脂来降低主动脉粥样硬化斑块的发生率，从而预防动脉粥样硬化[10]。

3 与古为新，发挥精要

“化阴伸阳”是对古代医家所论萆薢功效的高度总结，并可在现代药理研究中发现其生物学基础。“化阴伸阳”的提出使萆薢临证应用不再局限于“专病专症”，拓宽了萆薢的使用范围。侍诊张伯礼教授期间，张教授临证常以“化阴非能益阴，伸阳非能助阳”为纲，善用萆薢治疗痰湿酿浊所致诸病证重症，每获良效，现提要钩玄如下。

冠心病、心绞痛、心肌梗死等都属于中医“胸痹”范畴，张仲景在《金匮要略》中提出胸痹“阳微阴弦”的病机特点，其中“阳微”是指胸中阳气不振，为发病之本，“阴弦”指阴寒、痰湿、瘀血等阴邪，为发病之标。张教授临证认为现代诸多心血管疾病均可宗张仲景之旨，抓住本虚标实之关键。痰湿黏滞，易于困阻阳气，且痰瘀同为阴邪，同源互生终成痰瘀互结，并可酿生浊毒，导致变证、险证丛生，发生急性心血管事件。因此治疗此类证候时可取萆薢“化阴伸阳”之功，以化痰湿阴邪，伸展胸中阳气。此外，张教授强调治浊当早，以防渐生，临床见溲浑不利，颜面垢污、舌苔黏浊、便滞不爽，皆为浊之征象[11]，可用萆薢“升清降浊”预防浊毒产生，起到既病防变的作用，临床用量宜大，不宜久煎，常可伍他药共用。胸痹之本虚在于阳微，既有阳气痹阻也有阳气亏虚之证，而萆薢“伸阳非能助阳”，所以临证见胸痹患者畏寒、或遇寒胸痛明显加重等阳虚表现时，常配伍桂枝、薤白等温通阳气；且临证不能受困于“今阳虚知在上焦”，而忽视中焦脾阳与下焦肾阳，尤其是对于中老年患者，要酌情配伍干姜、附子、杜仲、淫羊藿等温助阳气，与萆薢合用以助“化阴伸阳”之力。

老年期痴呆主要包括阿尔茨海默病和血管性痴呆，均属中医“痴呆”范畴，其病位在脑，为本虚标实之候。痴呆的发生一方面因肾精匮乏，久致髓海空虚，脑失所养，神明失司，此为本虚；另一方面因脏腑功能整体下降，脾气虚弱，运化无力，致痰湿丛生，加以肾虚水无所主，致痰湿更甚，此为标实，是病情波动、下滑、加重的重要原因。可取萆薢“化阴伸阳”入足阳明胃经以祛痰湿，伸展脾胃阳气，助水谷精微上承于脑，起到“以通为补”的效果；同时因萆薢“化阴非能益阴”可与补肾药物相配以防用药滋腻，起到补而不滞的效果。脑为精明之腑、清灵之脏，其功能的正常发挥依赖人体气机升降有序，即清气得升以奉精明，浊气得降无碍清窍，若浊邪上犯头部，蒙蔽清阳，则见“浊邪害清”之善忘、神痴、呆傻等症，此时采用萆薢配伍大黄可泄浊于二便之中，专治浊邪害清之症。

综上可见，张教授临床常用萆薢治疗心脑血管疾病痰湿证，用药思路中抓住萆薢“化阴非能益阴，伸阳非能助阳”的特点配伍灵活，并强调辨治本虚标实之候时切忌守执泥古，只知本虚，大到补益之治，不知临证权辨痰湿浊毒，妄补反使标实更甚。