周峰峰，陈逸云，商斌仪，卓蕴慧

（上海中医药大学附属曙光医院肝病科，上海 201203）

附子粳米汤见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》[1]第十条“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”。此条文需要参考本篇第7条：“中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒”。从条文分析，欲嚏不能，是阳气不能通达，而中寒之人加之下利，容易导致脾胃阳气亏虚，腹中寒气积留。这是导致附子粳米汤证的基础。先因里虚，后因中寒而导致下利，而下利引起寒气上逆而里虚更盛，导致种种病候。所以第十条开始就直言腹中寒气。《灵枢·五邪》[2]云：“邪在脾胃……阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”盖脾胃喜温而恶寒，阳虚寒盛，阴阳相搏，故见腹中雷鸣，即肠鸣如雷，寒邪凝敛，故切痛，即腹痛如切也。胸为太阳之部，胁为少阳之部，水湿不行，寒气上凌于阳位，故逆胸胁逆满。呕吐者，胃中阳气，为寒所逼，胃失通降导致。

附子粳米汤由附子、半夏、粳米、甘草、大枣组成，具有散寒降逆，温中和胃之功效。然而方中附子与半夏配伍使用，属于“十八反”范畴，《中华人民共和国药典》中明确指出附子不宜与半夏同用，两者属于配伍禁忌，但相反之药同方配伍应用一直为医家所争议，有研究表明附子与半夏的配伍是较为常见的反药同方配伍[3]。尤怡注解本条文时指出：“附子辅阳驱阴，半夏降逆止呕，而尤赖粳米、甘、枣培令土厚，而使敛阴气矣。”张仲景以相反之药取其相反相激、上下分治之意，因阳虚阴盛，寒气在腹，故方中用炮附子大辛大热，温阳散寒为君药；