范秦台，黄莺，徐燕

（浙江大学医学院附属第一医院感染科，浙江杭州，310000）

新型布尼亚病毒又称发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒（severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV），是以发热伴血小板减少为主要特征的新型传染性疾病，临床表现主要为发热、血小板减少、白细胞减少及多器官功能损害［1］。每年4月至10月是新型布尼亚病毒的高发期。血栓性血小板减少性紫癜 （thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一种严重的血栓性微血管病，临床表现为血小板减少、微血管病性溶血性贫血，以及神经系统损害、发热和肾损伤等。TTP的发生机制与严重的血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）的活性降低密切相关，多数TTP 患者起病急骤，病情凶险，如不及时救治，预后差，死亡率高达90%，血浆置换 （plasma exchange，PE）是 治疗TTP 的首选疗法［2］。TTP 患者通过PE 去除血循环中抗ADAMTS13 自身抗体，补充新鲜的ADAMTS13 缺乏物质，可使患者病死率下降至8%～30%［3］。虽然TTP 患者有血小板减少，但静脉输注血小板往往适得其反，只有存在危及生命的出血时才考虑应用血小板［4］。患者出血风险的增加给护理带来较大难度。SFTSV 继发TTP 较少见，早期识别，尽早治疗有助于疾病的转归。本院于2020年7月收治1 例重症SFTSV 患者继发TTP，经积极治疗和护理，患者转危为安，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者男，38 岁，因“头晕、乏力9d，加重2d”于2020年7月15日收治入感染科。患者意识清，头部胀痛，数字疼痛分级法（numerical rating scale，NRS）［5］评分4 分，烦躁不安。全身皮肤巩膜轻度黄染，双上肢散在出血点。浅表淋巴结未及肿大。体温37.3℃，脉搏92 次/分，呼吸18 次/分，血压136/64mmHg。入院后实验室检查：血小板计数12×109/L；血红蛋白69g/L（最低仅48g/L），尿隐血+++（7.5）mg/L，尿蛋白质++（1.0）g/L，D-二聚体4580μg/L，血肌酐119μmol/L，血尿素氮9.23mmol/L，肌钙蛋白10.07ng/mL，肌酸激酶同工酶31U/L，磷酸肌酸激酶571U/L，羟丁酸脱氢酶1454U/L，谷草转氨酶51U/L，乳酸脱氢酶1771U/L，破碎红细胞7.3%，异形红细胞比率15.3%，新布尼亚病毒RNA 测定阳性，检测不到ADAMTS13。患者入院当天头痛明显，给予激素抗炎，脱水剂降低颅内压，并予抗病毒、护肝、护胃、增强免疫力、肠内营养等支持治疗，入院第2 天患者出现间歇性意识改变伴头痛，当日迅速给患者实施血浆置换治疗，每天1 次，连续治疗6 d。入院后第4 天患者出现癫痫发作，表现为意识障碍、四肢抽搐、口吐白沫，予抗癫痫、脱水治疗，患者抽搐未缓解，转为癫痫发作持续状态，并伴高热40.5℃，给予药物镇静、物理降温、呼吸机辅助通气，气管插管2d 后患者意识清醒，呼吸机锻炼后顺利脱机。经20d 治疗和护理，患者神经系统症状缓解，红细胞8.1g/L，血小板17.9×109/L，血清乳酸脱氢酶412 U/L，新布尼亚病毒（血）RNA 测定阴性，遵医嘱予出院。患者出院后2 周随访复查血三系，心肌酶谱均正常。

2 护理

2.1 预防交叉感染

直接接触SFTSV 感染患者的血液和血性分泌物可导致感染［6］，因此预防交叉感染是护理措施的关键。该例患者住院期间单间隔离，固定同一个陪护，禁止探视。指导陪护做好接触隔离，接触患者血液、体液、血性分泌物或排泄物时带乳胶手套。患者的诊疗用品单独使用，进行各项护理操作时严格实施标准预防。手卫生是减少交叉感染风险的主要措施，在接触患者前后、进行无菌操作前，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物后及接触患者周围环境后的各个时机时刻做好手卫生［7］，各项操作前穿隔离衣、戴外科口罩和乳胶手套，有喷溅的诊疗操作加用护目镜（或防护面罩）。离开隔离病室前，摘除手套，执行卫生手消毒，出病室后脱隔离衣，再次手卫生消毒。病室空气保证流通。病房物体表品日常消毒每班1 次，患者周围床栏和仪器设备、床头铃、房间门把手等经常接触的部位用含氯消毒湿巾擦拭消毒。地面用500mg/L 的施康每日消毒2 次。经严格的感染防控措施，该例患者住院期间未发生交叉感染。

2.2 症状护理

2.2.1 出血护理 SFTSV 和TTP 均有血小板减少的临床表现，主要以皮肤黏膜为主，该例患者双上臂散在出血点、瘀斑，需每班观察患者全身皮肤出血点有无增多，有无口鼻腔、消化道及便血，患者意识改变时要警惕颅内出。TTP 起病急骤，早期诊断困难，误诊率高，未能及时做出诊断以致病情进行性加重出现脑出血致死［8］。该例患者入院后查血小板仅12×109/L，予绝对卧床休息，禁止拍背。保持大便通畅，避免腹内压升高，遵医嘱使用缓泻剂。选用海绵棒给患者口腔护理，以防止牙龈出血。为避免反复穿刺，选择经验丰富的医护人员，在B 超引导下进行PE 置管及深静脉置管。每班检查各置管处有无渗血渗液。进行各项护理操作时动作要轻柔，防止继发出血。该例患者住院期间未发生出血。

2.2.2 精神神经症状的护理 TTP 患者的神经系统症状较突出，主要包括头疼、性格改变、认知功能降低、短暂性脑缺血发作、痉挛和意识障碍，后者是预后不良的标志［4］。该例患者入院后精神神经系统进展较快，出现头痛伴意识的改变，每2～4h评估患者的意识以及肢体行为的改变。做好安全管理，患者卧床期间，专人床边护理，专业床栏保护，防止坠床。患者极度躁动时使用约束带，必要时予安眠镇静药物，床边备好吸痰器、张口器等。

2.2.3 癫痫护理 TTP 会引起神经精神症状，出现头痛、谵妄、意识模糊、昏迷、抽搐发作等［9］。该例患者癫痫发作共3 次，每次发作时间间隔约1h，持续时间2～4min 未缓解，转变为癫痫持续状态。癫痫持续状态（status epilepticus，SE）具有病情复杂、进展迅速、难以预测和病死率高的特点，其病死率高达20%［10］。由于该例患者需接触隔离，进入病房前护士和家属都穿戴好防护用品，为防止意外应急，病房内备有乳胶手套和防护用品应急箱方便随时取用。该例患者在第1 次癫痫大发作时家属戴外科口罩，穿隔离衣，带乳胶手套时刻床边陪护，床栏保护并移除床旁尖锐物品，保障患者的安全。为防止患者舌咬伤，护士给予置入口咽通气管，及时吸出口鼻分泌物，保证呼吸道的通畅。患者躁动时，给予适当约束，每2h 放松约束部位3～5min，勿用力按压抽搐肢体。发作间歇遵医嘱使用抗癫痫药物注射用丙戊酸钠400mg，加入生理盐水稀释至48mL 溶液，微泵静脉推注1h 和20%甘露醇100mL，每8h 1 次脱水治疗。SE 发生时按医嘱使用镇静剂咪唑安定2～3mg 静脉推注。保持病室安静，避免声光刺激。做好发热护理，该例患者体温升高至40.5℃，遵医嘱采用冰毯降温，根据体温变化调节冰毯温度，定时翻身检查患者皮肤，防止冻伤。癫痫缓解后密切观察患者的意识、瞳孔的恢复情况。该例患者癫痫发作期间未发生不良安全事件，通过积极对症治疗和护理，患者未再发生癫痫。

2.3 PE 的护理

确诊TTP 后尽快进行PE 治疗，最好在4～8 h内，PE 治疗可以补充大量ADAMTS13，清除抗ADAMTS13 抗体［3］治疗期间要做好出血、枸橼酸钠反应、低血压、过敏反应等并发症的观察。该例患者在PE 治疗前用稀肝素预充管路，治疗期间予普通肝素8mg 抗凝，由于患者血小板偏低，治疗期间时刻注意出血的观察。该患者连续6 d PE 治疗，每次置换量约2100mL 左右，入量包括1600mL 左右新鲜血浆+5%白蛋白液500mL。输注大剂量血浆时，为预防短时间内血浆中的枸橼酸钠大量进入进入患者体内会引起的低血钙，治疗前给予患者10%葡萄糖酸钙2g 微泵缓慢静脉推注，并注意观察患者有无口周麻木或四肢抽搐、 心动过速等表现。该患者存在贫血，开始引血时，血泵速度不宜过快，泵速为10～20 mL/min，并注意观察患者有无头晕、胸闷，面色苍白、出冷汗等低血压表现。为防止大量输血引起的过敏反应，PE 治疗前给予患者地塞米松5mg 静脉推注，治疗开始后严密观察患者的意识、生命体征、皮疹等情况。治疗结束后用鱼精蛋白4mg 对抗肝素，同时做好导管护理，每日监测血小板变化，注意皮肤黏膜及口鼻出血倾向。神经精神症状是TTP 的主要症状之一，易出现癫痫发作或烦躁不安，发作时容易引起血流动力学的异常，导致出现血流不畅，或者静脉回路受阻引起静脉压升高，从而影响治疗的顺利进行［11］。因此治疗期间要严密观察患者意识和行为的改变，必要时遵医嘱予约束或使用镇静药物。该例患者由于间歇性意识改变，在治疗期间护士和家属需时刻床边陪护，每半小时评估患者的意识，当患者意识不清、烦躁时，给予必要的约束，以防止血流不畅引起机器报警以及意外拔管的发生。该患者在第2 次PE 治疗前出现意识模糊，配合欠佳，为防止意外拔管及治疗的顺利进行给予四肢约束，护士和家属床边陪护，最后顺利完成治疗。6 次PE 治疗后患者血小板逐步上升，血小板计数由12×109/L上升到99×109/L。PE 治疗期间无并发症及其他不良事件的发生。

2.4 机械通气的护理

TTP 会引起癫痫的发作［9］，入院后第4 天患者癫痫发作伴意识障碍，出现呼吸道堵塞，患者血氧饱和度的下降至85%，予床边紧急气管插管接呼吸机机械通气。机械通气治疗期间除做好严密的生命体征监测和规范的气道管理外还要充分做好镇静治疗，合理使用镇静剂，该例患者使用咪唑安定30mg 加生理盐水稀释至50mL 溶液，以0.05～0.15mg/kg/h 的剂量持续静脉内泵入，每2～4h 进行RASS 镇静评分，RASS评分［12］有利于指导镇静药物的应用，达到最佳镇静效果，避免镇静过度或者镇静不足，镇静不足易引起的非计划拔管发生和镇静过度造成的呼吸机相关肺炎发生率［13］。该例患者白天的RASS 评分［12］在-2 分，使患者意识维持在清醒且平静达到轻度镇静水平，夜间的RASS评分［12］在-3 分，使患者意识维持在昏昏欲睡到中度镇静水平，避免因仪器设备等噪音对患者的影响，有利于病情的稳定和恢复。该例患者气管插管2d 后意识清醒，自主咳嗽咳痰能力正常，生命体征平稳，动脉血气分析正常，经锻炼后成功拔除口插管。该例患者机械通气期间未发生不良事件，也未发生呼吸机相关性肺炎。

2.5 心理护理

该例患者SFTSV 合并TTP，起病急，病情重，其中TTP 的神经精神症状迅速进展出现头痛、谵妄、昏迷、癫痫发作等表现，如不及时治疗严重者甚至危及生命。面对疾病的快速进展，患者和家属缺乏相关知识，表现出焦虑，特别是当患者的病情变化时，家属非常紧张担心。护理人员主动跟患者和家属进行针对性的个体化疾病宣教，重点讲解患者所患疾病的发病特点、临床特征、传播途径、隔离要求、消毒隔离方法等，提高患者对自身疾病的认识，增强患者自我预防和保护的意识［14］。通过跟患者和家属沟通，耐心讲解相关知识，解答疑问，进行各项操作前都做好解释工作，缓解其紧张不安的情绪，使患者和家属树立战胜疾病的信心。

3 讨论

SFTSV 主要通过蜱虫叮咬，直接接触患者血液、体液、分泌物，密切接触患者传播。以发热伴血小板减少为主要临床特征，其发病机制尚不十分清楚，尚无特异的治疗方法，也无有效的疫苗可预防。目前主要以对症支持治疗为主，结合该患者的病情给予相应的降温、止血、护胃、抗感染、增强抵抗力等治疗为主。TTP 的主要发病机制涉及血管性血友病因子（VwF）裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性缺乏、血管内皮细胞VwF 异常释放、血小板异常活化等方面［15］。TTP 临床特征有血小板减少、溶血性贫血、神经系统症状、急性肾衰竭及发热，即所谓经典的“五联征”，但较少见，多数患者（60%～80%）的表现以血小板减少、溶血性贫血及神经精神症状“三联征”为主，血浆ADAMTS13 缺乏是TTP的特异性指征［16］。PE 是治疗TTP 的主要疗法。该例患者精神神经症状出现较早，因此早期加强对意识等精神神经症状的观察和评估是护理重点。同时要做好出血的观察及PE 治疗期间的护理，针对该例患者在PE 期间需重点加强安全护理。

4 小结

SFTSV 合并TTP 进一步使患者病情复杂化，临床上较为罕见，护理难度大且缺乏护理经验。把握以上护理关键点，可协助治疗促进患者早日康复。