丁乾容，刘欢，杜爱平，田永明，尹万红

（1 四川大学华西护理学院/华西医院重症医学科；2 四川大学华西医院重症医学科,四川成都，610041）

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO） 主要用于重症心肺功能衰竭患者提供持续的体外呼吸与循环，以维持患者生命。俯卧位通气治疗可改善通气灌注不匹配、肺部补充、均匀通气、 更好的肺分泌物引流和更好的气溶胶药物输送［1］。70%～80%急性呼吸窘迫综合征患者采用俯卧位后氧合明显改善［2］。重症患者救治行ECMO 治疗时联合俯卧位通气可有利于重症患者体位引流和氧合改善，缩短ECMO 应用周期，加快患者疾病康复进程，降低患者死亡率［3］。但孕妇行ECMO 联合俯卧位通气治疗时，由于孕中后期俯卧位压迫子宫，导致脐血流减少，引起胎儿缺氧，甚至导致胎儿窒息； 此外孕妇也会因腹部膨隆无法长时间坚持俯卧位，目前国内外对孕中后期行ECMO 联合俯卧位治疗的病例报道较少，孕期患者行ECMO 联合俯卧位救治的护理经验缺乏。本科室2019年12月收治1 例重症肺炎孕妇，因治疗需要行ECMO 联合俯卧位治疗，治疗期间采用自制俯卧位趴垫、 精细化俯卧位体位管理和多项重症护理超声可视化床旁监测技术，患者成功撤除ECMO 和呼吸机，并行剖腹产一活男婴，母子康复出院，现将患者的特殊性和个体化治疗护理体验报道如下。

1 病例介绍

患者女，25 岁，孕28 周，因“咳嗽、咳痰1月，加重伴呼吸困难3d”于2019年12月23日转入本院，入院诊断为“重症肺炎、重度急性呼吸窘迫综合征、感染性休克”。患者既往史：2019年11月底无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰、鼻塞、胸闷、胸痛气紧等症状在当地医院就诊，因咳嗽咳痰加重，高热，最高体温39℃，气紧气促加重，经家属签字同意后行CT 检查，提示双肺大片斑片影，考虑重症肺炎，给予无创呼吸机辅助呼吸。2d 后患者呼吸困难加重，床旁胸片提示左侧气胸，压缩肺部约40%，给予气管插管和安置胸腔闭式引流管无明显好转。患者于2019年12月23日转入本院，入科查体提示，双肺听诊呼吸音粗，可闻及大量湿啰音。经积极对症治疗，血压和心率稳定，但动脉血气分析监测氧和指数低于100mmHg，胎心波动在180～200 次/分，医疗组12月23日对患者行ECMO 治疗。当日经家属签字同意后进行胸片检查提示，双肺大片状密度影，左肺少量气胸，拟给予俯卧位治疗，每日8～12h。孕中后期患者行俯卧位治疗存在较大风险，长时间俯卧位需动态实时监测胎儿，经医疗和护理团队商议，对患者行ECMO 联合俯卧位治疗时，以协助临床治疗护理方案的及时调整。经积极治疗和护理，12月29日患者肺通气得到改善，撤除ECMO 及人工气道。2020年1月9日联合产科行剖腹产，产出一活男婴。2020年1月15日，患者顺利转出ICU，出科及出院后随访，母子平安。

2 护理

2.1 俯卧位通气体位管理

2.1.1 俯卧位材料选择和准备 该例患者处于孕中后期这一特殊时期，需在改善肺通气同时最大程度保障患者和胎儿安全。研究报道［4-5］，认为俯卧位时适当的垫枕是孕妇的安全姿势，该体位可缓解子宫对腹部大血管的压迫，同时减少腹部的血管阻力并改善腹部血流。在孕妇的胸部和髂嵴下使用卷轴作为支撑，可防止腹部压迫［5］。因此，参考国外案例［5］，结合该例患者病情需要及实际可用材料，选定孕妇俯卧位通气特质趴垫，该趴垫是根据患者孕肚尺寸选择的1 个中空式游泳圈，充气压力至拇指下压1cm 内，用于俯卧位时腹部的放置，并在接触患者胸腹部面接触处垫两层柔软毛巾。此外还准备U 型垫枕1 个用于额部及面部接触处减压，软枕3 个用于垫颈肩部、大腿根部和下肢膝盖。

2.1.2 翻身护理 考虑患者孕中后期俯卧位存在较大风险，俯卧位操作由医护团队7 名成员组成。团队分工： 医生1 名，负责总指挥，站患者右侧（ECMO 置管在右侧），负责ECMO 管路的位置；呼吸治疗师1 名站床头，负责固定头部、保护气管插管和呼吸机管路位置；护理人员5 名，右侧2 名，左侧3 名，左侧中间靠近腹部护士负责游泳圈放置和调节。俯卧位体位安置操作步骤为：①左侧中间位护士一只手将游泳圈固定于患者腹部，另一只手固定于患者后腰部。②总指挥负责统一指令，先将患者移动至右侧床边，翻身至左侧卧90°，两边的护士同时将患者翻身至俯卧位。③翻身过程中，保持游泳圈中空位置始终固定在患者腹部子宫部位。④翻身后头偏向一侧，将各软枕分别垫于肩颈、大腿根部、膝盖及下肢处，适当抬高床头，摆放好各肢体功能位。⑤每日俯卧时间8～12h。该例患者并未发生不良事件。

2.1.3 管道管理 为保障俯卧位过程的安全，在俯卧位前，首先检查输液通路和ECMO 管路是否固定妥善，评估延长管是否预留俯卧位翻身时需要的长度避免牵拉。然后调节气管插管和呼吸机管路，保障翻身期间有效通气。暂时夹毕导尿管，放置患者双腿间，预防翻身时牵拉脱出。心电监护电极片放置于双侧肩部及右侧腋中线位置，避免受压。在俯卧位期间，每2h 更换患者头部方向，避免受压的颜面部、耳部、肩部、髋部和膝盖发生压力性损伤。在额部使用泡沫敷料减轻压力，U 型枕将面部骨性部位放置在枕边缘，避免眼睛、耳部和气管插管处受压。另外在肩颈下方、大腿根部和膝盖处垫软枕，高度平游泳圈，使患者胸腹部呈一直线，保护子宫不受压，同时也降低腹部在趴垫圈周围的压力。此外小腿处和足背交替更换软枕位置，保障下肢循环不受影响。治疗期间未发生管道折叠、弯曲、脱落等情况。

2.2 重症超声床旁可视化护理监测

为保障患者治疗期间重症超声监测结果的准确性和统一性，所有重症超声相关评估均由经过中国重症超声研究组培训，获得合格证书的医师和护理人员参与。

2.2.1 床旁肺部超声监测 肺部影像学检查是判断重症肺炎患者肺部病变是否改善非常重要的检查项目之一，但X 线或CT 检查对胎儿均有不同程度的影响，所以需要慎重对待孕妇的X 射线检查，以最大程度地减少胎儿的受照危害［6］。肺部超声已成为床旁评估重症患者肺通气状况的可靠手段［7］，可有效评估患者俯卧位时肺重力依赖区通气的改变［8］。因此，为减少射线对胎儿的辐射，在患者治疗期间采用双肺十二分区方案［9］，对肺部进行动态实时监测，并记录实变区域变化和支气管通气状态等，针对患者实时情况采取针对性方案。在治疗初期尚未联合俯卧位治疗时，患者双侧肺部一二三区域大量B 线，四五六区域渗出实变仍无明显改善，氧和指数无改善。采用ECMO 联合俯卧位治疗时，在每次俯卧位前后，使用重症超声对患者后肺实变范围进行动态监测并协助医生采取针对性措施，5d 后患者四五六实变区域逐渐复张，氧合指数维持在200mmHg 以上。在撤除ECMO 和呼吸机后，仍每日对患者肺部实变和失充气范围进行动态评估和监测，至患者转出ICU，患者肺部已复张，仅双侧肺部五六区域存在少量B 线，提示患者仅有轻度肺间质综合征［9］。

2.2.2 床旁胎心监测 由于该例患者的腹中胎儿已28 周余，胎儿成活几率较高，且患者家属对胎儿成活较期盼，故在ICU 治疗过程中，所有医疗护理措施决策在保障孕妇治疗顺利开展的同时保障胎儿健康。在患者进行ECMO 联合俯卧位治疗期间，需动态对胎儿进行监测，以推测宫内胎儿有无缺氧情况及是否有其他异常，及早发现胎儿宫内窘迫［10］。经多学科联合讨论，俯卧位期间，产科医师每2d 监测羊水量1 次，记录胎心及羊水深度的变化趋势； 经培训的重症超声护理人员则采用床旁超声实时监测胎儿胎心及活动度，定时通过微信将监测数据告知产科医师，若有异常情况及时电话报告。患者行俯卧位治疗时由于其体位的改变采用超声监测时需使用相控阵探头经患者腹部侧面探测到胎儿心脏，采用频谱多普勒监测胎心，并经过图像查看胎儿活动度。俯卧位期间，床旁超声监测胎儿胎心波动在140～160 次/分间，未发生宫内窘迫。

2.2.3 床旁胃肠道功能监测 床旁超声监测胃残余量，可指导肠内营养输入速度，减少肠内营养中断率，增加目标喂养的成功率［11］，此外测量胃窦横截面积可以预测重症患者当日肠内营养喂养不耐受的发生［12］。该例患者入科后生命体征逐渐稳定，护理人员采用超声对患者胃窦进行监测，发现胃窦收缩正常，无胃液潴留。医疗组与营养科医师讨论后，对患者逐步进行肠内营养，护理人员通过床旁超声监测来指导肠内营养管理过程。在患者非俯卧位管喂前，利用床旁超声测量胃窦运动情况，若正常则逐步给予患者每天4 次鼻饲营养液，并通过监测每次肠内营养后胃残余量情况来调整患者肠内营养速度和喂养量，以防止患者发生喂养不耐受，保障母婴营养供给。俯卧位治疗时，由于患者每日俯卧位时间为8～12h，在长时间俯卧位通气过程中若中断肠内营养，则会导致患者肠内营养摄入不足。为不间断肠内营养供给和保障胃肠道功能，俯卧位通气翻身前先通过床旁超声评估患者胃窦功能和胃残余量，若正常则行肠内营养治疗，首先给予20mL/h 开始，逐步调整到50mL/h，期间密切观察患者口鼻有无返流营养液等喂养不耐受发生。当患者翻身至平卧位后，再次立即采用床旁超声监测胃窦收缩功能和胃残余量。该例患者俯卧位期间肠内营养摄入未发生不耐受情况且能达到计划摄入量，保障母婴营养的摄入和胃肠道功能维持。

2.2.4 床旁ECMO 管道监测 俯卧位治疗期间，翻身或体位变动时，ECMO 管道尖端可能会发生移位、扭曲或受压贴壁等，导致运行不畅，特别是在俯卧位体位下ECMO 管路极易受压或移位。床旁超声可经患者剑突下或右侧腋中线肝脏区域获取下腔静脉长轴图像，并显示ECMO 置入管路尖端位置是否在位。该例患者俯卧位治疗期间ECMO管路极易受压或移位，需重点关注尖端位置，采用超声相控阵探头，经患者右侧腋前线肝脏区域探测下腔静脉，显示ECMO 管道在位且管道尖端无移位或贴血管壁。

3 讨论

俯卧位通气被广泛用于急性呼吸窘迫综合征的治疗，可改善患者氧合，但也可能会引发相关并发症。目前研究推荐俯卧位通气时间应不低于12h，长时间俯卧位通气可能会导致压力性损伤、血流动力学紊乱、管道脱出等问题［13］。孕期患者俯卧位时压迫子宫会导致脐血流减少，引起胎儿宫内窘迫，孕中后期因膨隆的腹部俯卧位风险增大。因孕期患者行俯卧位治疗需保障患者及胎儿安全，国外1 例孕晚期的重度呼吸窘迫综合征患者的护理个案报道［5］，患者俯卧位通气时利用卷轴支撑患者胸部和髂嵴，减少腹部受压，俯卧位期间患者和胎儿血流动力学基本稳定，治疗后患者氧合指数得到明显改善。据此患者俯卧位时在其腹部放置中空式游泳圈，每日通气时间8～12h，治疗过程中患者氧合指数逐渐改善，患者及胎儿未发生不良事件。事实证明，孕中后期患者行俯卧位通气治疗是安全有效的，通过借助特制工具行俯卧位通气治疗，可缓解子宫压迫，减少胎儿宫内窘迫风险。

在患者进行ECMO 联合俯卧位治疗期间，胎儿因脐血流减少，易发生宫内窘迫。医护人员在该例患者行俯卧位的同时借助重症超声，对患者肺部、胃肠道功能、ECMO 管道以及胎心进行监测，尽早发现异常情况，保障患者及胎儿的安全。考虑孕妇及其胎儿的健康，发挥重症超声的动态评估、实时监测、方便操作、无辐射等优势；作为重症护理人员，除掌握常规重症护理监护技能以外，掌握重症超声可视化技术十分必要［14-16］。

4 小结

该例患者为孕中后期重症肺炎合并重度急性呼吸窘迫综合征行ECMO 联合俯卧位治疗，通过制订个性化的俯卧位体位管理方案和床旁超声可视化技术将肺部病变动态监测、胎儿胎心的监测、胃肠功能评估保障肠内营养摄入、ECMO 管道尖端的监测贯穿整个治疗护理过程，使孕妇及其胎儿获得较好的预后，可为孕期重症患者的特殊治疗护理提供参考和思路。