郭志强 冀俊琴

（山西省汾阳医院肿瘤科，汾阳032200）

1. 一般资料

病例，男性，60岁，因“皮肤黄染，间断性右上腹疼痛不适2周”于2020-04-05就诊于我院，完善相关检查，临床诊断：胰头癌、梗阻性黄疸、肝脏多发转移、腹膜后淋巴结转移。于2020-04-13行姑息手术解除梗阻性黄疸，术后病理示：中分化腺癌。2020-05-28至2020-08-15行紫杉醇（白蛋白结合型）+ 吉西他宾方案及mFOLFOX6方案全身化疗共4周期，4周期后复查提示胰头及肝脏病灶较前增大，病情进展，病人放弃治疗出院。2020-10-04病人出现上腹部疼痛，并放射至后背部，院外口服氯芬待因10天，疼痛逐渐加重，于2020-10-14入院。

2. 入院查体及影像学检查

KPS评分60分，巩膜略黄染，皮肤黏膜无明显黄染，心肺未见明显异常，腹部平坦，中上腹部压痛，无反跳痛，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，每分钟1～2次。

上腹部核磁 + MRCP示：胰头占位，肝脏多发转移瘤，胰头周围及腹膜后可见多发异常淋巴结，考虑转移，病灶较前明显增大；肝内外胆道、胰管均明显扩张。

3. 疼痛评估

病人为上腹部持续性钝痛，并向腰背部放射；夜间无法入睡，NRS评分7分；考虑为胰头肿块、周围淋巴结肿大压迫侵犯腹腔神经及胆道不全梗阻所致。

4.临床诊断

胰头腺癌 (T3N2M1)、肝脏多发转移、腹膜后淋巴结转移、梗阻性黄疸、癌性疼痛。

5. 镇痛治疗

入院时，病人重度疼痛，NRS评分7分，为缓解病人症状，立即先予盐酸氢吗啡酮注射液0.5 mg，静脉注射， 10 min后疼痛明显缓解，NRS评分3分。经全科讨论分析：病人晚期胰腺癌，已行多周期多方案治疗，疗效差，近期病情明显进展，疼痛加重，体重显著下降，预期生存期不足3月，建议姑息止痛对症治疗。同病人及家属沟通后，同意该诊疗意见。考虑病人目前留置PICC导管，可采用氢吗啡酮经静脉病人自控镇痛泵 (patient controlled analgesia, PCA) 进行治疗，初次24小时镇痛泵配置按需给药：盐酸氢吗啡酮注射液20 mg + 0.9%氯化钠注射液80 ml (20 mg/100 ml)，背景量每小时0 ml，自控量每次2.5 ml (0.5 mg)，锁定时间15分钟，24小时自控给药14次，疼痛控制良好，NRS评分2～3分，夜间睡眠较入院前明显好转；第2日调整PCA泵参数为：背景量每小时1.5 ml (0.3 mg)，自控量每次3 ml (0.6 mg)，锁定时间15分钟，第2天出现爆发痛5次，自控给药后缓解，NRS评分3分；第3日重新配置PCA泵：盐酸氢吗啡酮注射液20 mg + 0.9%氯化钠注射液80 ml (20 mg/100 ml)，背景量每小时2 m (0.4 mg)，自控量每次4 ml(0.8 mg)，锁定时间15分钟，疼痛控制良好，NRS评分2分，爆发痛1次，自控镇痛后缓解，夜间睡眠良好。第3～5日病人疼痛控制良好，NRS评分2分，期间偶有爆发痛，每日≤2次。第6日病人自觉疼痛加重，爆发痛5次，NRS评分6分，经自控镇痛后可缓解，第7日予以重新配置PCA静脉泵：盐酸氢吗啡酮注射液40 mg + 0.9%氯化钠注射液60 ml (40 mg/100 ml)，背景量每次1.5 ml (0.6 mg)，自控量每次3 ml (1.2 mg)，锁定时间15分钟，NRS评分为2分，爆发痛1次，自控镇痛后缓解。后续2天病人疼痛控制好，NRS评分2～3分，每日爆发痛≤3次，夜间睡眠尚可。但病人身体状况逐渐恶化，KPS评分40分，考虑病人为终末期，结合病人家属意愿带泵回家，门诊继续止痛治疗，无明显不良反应。

1周后病人去世，门诊止痛治疗期间病人疼痛控制良好，NRS评分3～4分，虽有爆发痛，均可经自控镇痛缓解，病人家属满意。

专 家 点 评

海军军医大学长征医院肿瘤科 王杰军教授：该病例是1 例晚期胰腺癌病人的姑息止痛治疗，胰腺位于腹腔神经丛的前面，一旦发生肿瘤，常常会压迫或侵入神经，病人表现为：上腹严重疼痛、被动体位、难以描述的不适、恶心呕吐、厌食、严重的便秘使病人极为痛苦。由于肿瘤对神经的侵入，腹腔神经丛的完整性遭到破坏，疼痛剧烈，并且时有爆发痛出现。快速、完善的缓解疼痛就显得极为重要。本例病人在治疗中优先采用静脉注射氢吗啡酮快速控制爆发痛，随后经 PCA 维持治疗，极大改善了病人的疼痛，为病人及家属提供了无痛方案，充分体现了医学的人文关怀。

天津医科大学肿瘤医院 王昆教授：该例病人的病情特点是初期发病肿瘤不能切除，同时伴有肝转移，随着化疗体能降低，骨髓抑制，营养不良、免疫功能低下。入院后经镇痛和支持治疗，但病情进展快，梗阻性黄疸再次出现，并且存在肠梗阻。此时虽然未经系统的三阶梯镇痛治疗，但病情进展快，胃肠道功能障碍，选择经静脉PCA 具有快速滴定、解救爆发痛，改善病人临终痛苦的优势。由于病情危重，消化道功能障碍，经口服给药是无效的给药方法，而芬太尼透皮贴剂对于稳定和已经滴定后的病人可以选用，而该病例病人疼痛不稳定，时有疼痛加重，需要快速滴定，选用PCA 是最为稳妥的方式。病人第1 天采用的是单一按需给药的PCA方式，体现出是一种稳妥的给药思路。因为病人以往未使用过阿片类药物，属于阿片未耐受病人，增加持续背景给药模式存在不确定风险，经过一天按需给药的方式，明确了药物的剂量和对阿片类药物的初始反应，从第2 天开始给予背景输注加PCA 的方式，经过3 天的滴定和调整给药方案，癌痛获得了有效的控制。由于病人已经处于终末期，采用腹腔神经丛毁损技术存在严重并发症的风险，临床镇痛采用PCA 的方式最为安全有效。本病例分享展示出肿瘤晚期病人的疼痛特点个体化非常突出，由于肿瘤种类、肿瘤进展方式、病人功能状况、营养不良、恶液质等，均会使镇痛治疗的选择和病人的接受能力难以平衡，而PCA 方式由于经胃肠道外给药，药物选择多元，可以根据病人的耐受、镇痛效果、不良反应之间达成平衡，尤其是经过滴定使血药浓度稳定在最低血药浓度水平，病人的不良反应较低，在联合用药的不同方案中，可以控制临终期的难治性癌痛。