杨德辉 郭翠翠

尿毒症(uremia)即慢性肾功能衰竭，是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的结局，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质代谢紊乱，酸碱平衡失调和全身各系统症状[1]，治疗方式主要有透析(血液透析和腹膜透析)治疗、肾移植。由于肾源的缺乏及经济条件等因素限制，维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)成为目前尿毒症患者最主要的治疗方式。流行病学显示，全球尿毒症的发病率呈逐年上升趋势[2]。有研究显示，尿毒症患者在患尿毒症前精液质量及生育能力与常人无异；患尿毒症后，患者精子的活动力、 活动率、浓度与正常形态相比均显著下降，导致生育力(fertility)下降，然而血液透析治疗并不能改善尿毒症患者的生育力，应引起足够重视[3]。本文通过1例尿毒症男性不育患者接受辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)成功获得妊娠并成功分娩的案例，探讨这类患者接受助孕治疗时涉及的伦理问题，为今后工作中遇到类似患者提供应对策略。

1 临床资料

患者段某，37岁，初婚，因“妻人流术后未避孕未育2年”就诊。平时性生活4次/月～5次/月，无勃起及射精功能障碍。2017年6月妻早孕人流1次，此后未避孕，一直未育。2019年6月～7月2次精液分析：浓度分别为(60.37×106)/ml、(50.53×106)/ml，前向运动精子百分率分别为23.21%、45.33%，正常形态精子百分率分别为2.43%、3.35%，染色体核型分析正常。2014年诊断为IgA肾病、慢性肾功能衰竭，定期在本市中医院做血液透析治疗(3次/周)。就诊时精神状态好，血压142/102mmHg(未服用降压药)，否认肾病家族史。身高170cm，体重55kg，体质指数19.03。

妻子吴某，28岁，再婚。平素月经周期规律，与前夫育有1女，人流2次。曾多个自然周期监测排卵均有优势卵泡生长并排卵，指导同房未孕。2019年6月子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)提示：双侧输卵管通畅。2019年10月、11月于笔者所在医院行夫精人工授精(artificial insemination by husband，AIH)2次均未孕后，要求体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)助孕。

诊断：(1)继发性不孕症；(2)男方尿毒症；(3)男方高血压。患者夫妇已行2次AIH均未孕，其妻的肾源配型合适，夫妻计划生育孩子后进行肾移植，本中心就“该尿毒症男性不育患者是否可以接受IVF-ET助孕”提交本院生殖医学伦理委员会讨论，经过充分讨论最终一致认为：该患者目前一般情况良好，无目前相关法律法规规定的不适宜生育的禁忌证，有ART助孕指征，可行辅助生殖。遂于2019年12月为该夫妇实施IVF-ET助孕，予拮抗剂方案超促排卵，获卵8枚，IVF-ET后第3天卵裂期胚胎2枚，冷冻可利用囊胚1枚。胚胎移植后给予常规黄体支持，移植后14天血β-人绒毛膜促性腺激素(β human chorionic gonadotropin，β-HCG) 332IU/L，移植后37天B超提示宫内单胎妊娠，继续黄体支持至妊娠12周。孕39+2周顺产1男孩，体重3 440g，身长50cm，外观未见异常。

2 尿毒症男性生育现状

目前国内外很多研究表明，全球尿毒症的发病率逐年升高[2]。由于尿毒症代谢产物潴留的病理特征，其中的毒素等物质损害了患者的睾丸，从而影响睾丸的生精功能，使患者精液质量降低[4]，导致生育能力下降，继发不育；且某些治疗尿毒症的药物可能影响精子的受精能力、胚胎的发育潜能及胚胎的着床过程等。MHD是目前尿毒症患者最主要的治疗方式，但MHD并不能改善尿毒症患者的生育力。因此对有生育要求的患者，生殖科医师应指导其积极备孕，适时提供适宜的助孕策略，助其尽早完成生育。

3 尿毒症男性助孕存在的问题

3.1 对自身的风险

生育权是公民的一项基本人权，若患者一般情况良好，无目前相关法律法规规定的不适宜生育的禁忌证，其生育的权利应当受到尊重。然而“试管婴儿”的成功率不是百分之百，可能需要多个周期助孕，甚至多周期后仍无果，在长期助孕过程中随时可能出现病情加重、恶化，甚至死亡。且IVF-ET价格不菲，多周期助孕不仅耗费财力增加经济负担，使后续的治疗捉襟见肘，还耗费精力更容易导致患者精神紧张、情绪焦虑，从而进一步加重病情。本案中患者坚持待妻成功生产后再行肾移植手术，这可能延误其治疗时机；还有患者怕药物影响精子，而选择不使用治疗肾病的药物，耽误治疗，这些均不利于患者健康和利益。本案例中夫妻感情牢固，家庭经济条件较好，且已找到合适的肾源配型，该夫妻仅经历一个IVF-ET周期便成功妊娠，并顺利产下一孩。然并非所有人都能如此幸运，医生应重视尿毒症患者助孕过程中其自身面临的风险。

3.2 对子代的风险

3.2.1 子代安全性

健康权是每个生命体的一项基本权利，ART子代的安全性则是健康权中最基本、最核心的权益。ART帮助大部分不孕症夫妇解决了生育难题，但这种生育方式有悖于人类繁衍的“优胜劣汰、适者生存”的自然规律。ART发展至今仅有40余年，目前尚无研究显示尿毒症本身对子代的安全性有不良影响，由于尿毒症患者的ART子代较少，尿毒症对子代安全性是否有潜在的风险，尚需多中心、前瞻性、大样本的对照研究加以证实。但尿毒症常常导致少弱精子症甚至重度少弱精子症，这类患者的受精方式多采用卵胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)，有研究显示ICSI增加单胎子代非染色体出生缺陷、心血管缺陷以及双胎子代的染色体缺陷的风险，ICSI还可能是子代认知能力障碍的风险因素[5]。因此在实施ART过程中，不仅要解决不孕症夫妇的生育权问题，更要重视ART子代的安全性问题[6]。本案中患者精子条件尚可，医生首先给予AIH再行IVF-ET助孕。

3.2.2 子代的成长环境

ART子代对家长而言极为珍贵，往往会受到过度保护甚至溺爱，有观点认为这种子代背负的期望及成长压力更大，发生身心疾病的风险更高[7]。目前，ART耗费的医疗费用对于大多数家庭来说仍是一笔不小的开支。本案例中患者需要较长时期做血液透析治疗以维持生命，加之后期的肾移植手术、终身排异治疗，需花费巨额医疗费用，甚至可能因此负债累累、因病致贫。且因受疾病影响，不能给予孩子常规家庭应有的亲子关系。对于这样一种状况的家庭，ART子代的成长一方面可能存在经济压力，另一方面如果子代有出生缺陷/重大疾病或成长过程中未达到父母期望(如学习成绩不够优秀)，父母很有可能将家庭矛盾、经济危机等统统归咎于子代，亲子关系日渐疏远，这样的成长环境不利于子代的身心健康发展。

3.2.3 子代心理健康

有研究报道尿毒症患者MHD的 1 年死亡率约为 10%～20%[8]，5年生存率仅有46%[4]。每个孩子都希望有一个完整的家，希望在自己的成长过程中有父母陪伴。对一个未成年的孩子而言，父母即是全部，失去双亲中任何一方都会令孩子的世界坍塌，孩子将要面临单亲家庭成长问题，不仅要承受更大的社会源性压力(如孩子间争斗、邻里鄙视)，甚至还要负担家庭责任。受尿毒症预后的影响，其子女有可能面临一出生就失去父亲，或幼年时期丧失父亲，其成长过程中缺失父亲监护、缺失父爱等问题会对其身心健康带来不利的影响，其成年后罹患抑郁症的风险也会增加[9]。这些均不利于子代的心理健康。

3.3 对配偶的风险

本案例中女方28岁，卵巢储备功能正常，HSG提示双侧输卵管通畅，本可以期待自然妊娠，但因男方的病情需借助ART。ART治疗过程中超促排卵时局部注射药物引起的疼痛、不良反应，取卵时的手术风险，卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)等近期或远期并发症以及身体、心理的应激反应都可能给女性健康造成潜在的危害。试管婴儿与自然妊娠相比，自然流产率、早产率也是升高的。目前大家公认ART子代是“珍贵儿”，剖宫产率亦增加。本案中由于尿毒症预后的不确定性，其妻除了承受上述ART自身的各种风险及孕期并发症、不良妊娠结局和生育风险，还要面临可能随时失去丈夫的风险，承担独自生育、养育子女的责任，其艰辛非常人能体会。

4 伦理思考

ART只是治疗不孕症的一种医疗手段，其实施过程中面临着各种伦理争议。

4.1 患者有利

中国人的传统观念：不孝有三，无后为大。尿毒症患者仍享有生育权。尿毒症患者如能成功妊娠并生育子女，有利于改善并提高患者的生存质量。但尿毒症患者自身面临的疾病风险不可忽视，即便部分患者行了亲属同种异体肾移植手术，数年后也可能再次出现移植肾功能衰竭，需要再行血液透析、再次肾移植手术，往往这类患者合并肾性高血压、肾性贫血，身体素质不容乐观。本案例中虽然患者目前身体状况良好，但随着时间的推移和疾病的发展，可能助孕尚未完成，随时会出现病情恶化甚至不幸离世的悲剧。因此在为此类患者实施ART助孕前，应组织肾病内科、泌尿外科、男科、生殖医学、心理学等相关学科会诊，充分评估患者病情：身体一般情况良好、病情平稳者是否可以期待生育完成，再行相关治疗如肾移植手术；身体状况一般者是否可以一边治疗一边接受辅助生育，此时应注意治疗药物的选择，应尽量选择对精子影响最小甚至几近没有影响的药物；对于病情不允许期待者，是否可于治疗前行生育力保存，冻存精子，可考虑多次取精冻存；或者妻子行超促排卵、取卵，获得一定数量优质或可利用胚胎以冻存胚胎，但需充分告知冻精/冻胚的风险及费用。总之，在为这类患者实施助孕时应以患者的安全和根本利益为前提，充分权衡患者的生育权与健康权，遵循有利于患者的原则。由于尿毒症疾病转归的不确定性，为尊重患者的生育权，医患双方须提前明确冷冻胚胎及冻精的处置问题。

4.2 知情同意

因尿毒症病程往往已较长，且随着病情不断发展，尿毒症对男性生育力的不利影响会日益严重，抓紧时间完成生育已是刻不容缓。医务人员不仅要充分告知患者夫妇实施ART的必要性、周期长短、每周期的大致费用、ART伴发的风险、ART出生的孩子须接受长期随访及助孕过程中若患者病情变化，患者夫妇有权在任何时候要求中止实施ART，并且不会对其今后的治疗产生不利影响等常规事项，还应充分告知实施ART助孕过程中，尿毒症患者自身及其子代、配偶可能面临的风险。本案例中患者夫妇计划待妻产子后方行肾移植手术，但究竟多长时间能获得妊娠、什么时候能成功分娩并抱婴回家，都不得而知，应充分告知期待时间较长可能延误治疗等不可控因素。医方有告知的义务，患方有知情的权利，这是医疗界普遍的沟通方式，对于不孕不育症人群，应采取医患共同决策之共同参与模式[10-11]进行沟通、交流，医方以通俗的语言讲解涉及的医学理论知识，患方参与探讨、发表见解，尽量在有限的时间、精力下取得医患相互信任，并尊重患方的意愿，真正做到以患者为中心，最终待患者夫妇权衡利弊后自愿决定是否接受助孕治疗，并自愿签署书面知情同意书后方可为其实施ART助孕。

4.3 保护后代

医务人员不仅要尊重患者的生育权，也须遵循保护后代的伦理原则。尿毒症常累及全身各系统，患者身体素质每况愈下，日常生活往往需要家人照顾，其精力、体力受限，不能很好地陪伴并参与孩子成长过程中的亲子活动，可能导致亲子关系疏远；尿毒症患者需要长期做血液透析治疗以维持生命，持续投入的治疗费用对于一般家庭是一笔不小的负担，若有幸找到配型合适的肾源尚需高额医疗费用进行肾移植手术，给子代的成长带来了经济压力，更有甚者幼小年纪就要负担起照顾家庭的重担或因经济危机而被嫌弃，亦不利于维系亲子关系；尿毒症的不良预后致子代成长过程中父亲监护缺失可能引发有关子代抚养的社会问题。这些不利因素可能影响子代的身心健康和成长，有悖于有利于后代的伦理原则。因此，在为尿毒症不育患者实施ART助孕前，应充分评估患者子代可能的成长环境是否有利于其心理健康、身体健康及健康成长，让患方权衡利弊后再决定是否坚持助孕。实施ART助孕时，严格把握受精方式适应证，众所周知，受精方式越接近自然越好，即能IVF受精则不用ICSI授精，尽量采用影响小的受精方式以规避或减少ART对子代安全性的影响。另外，由于遗传因素在尿毒症的发生发展中的作用，助孕前应建议尿毒症患者行相关遗传基因筛查，评估遗传风险，以确保子代的安全。本案例中患者否认家族肾脏病史，拒绝行遗传基因筛查。对于男性为尿毒症患者的家庭，要本着“有利于后代”的原则，充分对后代的成长条件及子代安全性进行评估。

4.4 伦理监督

本案例中，首先要与该尿毒症患者夫妇进行充分知情告知、沟通，确认该夫妇双方均有迫切的助孕意愿且有经济实力足以抚育后代后，就“该尿毒症男性不育患者夫妇是否可以接受ART治疗”提交笔者所在医院生殖医学伦理委员会，并召开伦理会议，针对尿毒症患者的生育权可能与其健康权的冲突，生育权与其子代、配偶利益之间的矛盾等伦理问题进行充分讨论，指示应以患者的健康权为前提，遵循患者及其子代、配偶利益最大化原则，最终确定是否为该夫妇实施ART。

综上所述，自1978年第一例试管婴儿诞生至今， ART取得了飞速的发展，ART不仅用于治疗不孕症，也为阻断单基因遗传病和因为疾病需要生育力保存的患者带来了福音。但ART也是一把双刃剑，造福人类的同时，可能也存在巨大的安全及伦理隐患。随着医疗水平不断提高，尿毒症患者生存质量得以改善，越来越多的尿毒症患者求助ART完成其生育愿望。生殖科医师接诊尿毒症不育患者时，严格掌握助孕医学指征，做到既要尊重患者的生育权，又要保护子代及其配偶的权益，加强医患沟通，征得患方充分知情同意，在生殖医学伦理委员会监督指导下开展临床工作，日臻完善对尿毒症不育群体的管理和服务。