王惠珍

(厦门医学院附属第二医院急诊科，厦门 361021)

狂犬病是一种人畜共患疾病(由动物传染给人类的疾病)，由狂犬病毒引起，一旦发病，病死率几乎可达到100%。狂犬病自然病程(从发病到死亡时间)极短，主要与狂犬病毒嗜神经，迅速通过外周神经感染中枢神经系统，并在中枢神经系统大量复制播散有关，其结果是出现一系列致命的中枢神经系统累积症状[1]。加强犬的管理是预防狂犬病基础性策略。及时、规范的暴露后处置，接种狂犬疫苗是预防狂犬病最有效的策略。但部分患者对狂犬病的知识缺乏，恐惧在接种之后可能出现的不良反应，且因狂犬疫苗全程需要5针接种，共28 d，疗程较长，部分患者容易遗忘而出现接种遗漏的情况，使得狂犬疫苗接种的依从性较低[2]。统计我院2019年1—7月接种狂犬疫苗患者905例，第2针漏种率1.37%，第3针漏种率2.43%，第4针漏种率6.40%，第5针漏种率11.93%。为了进一步提高狂犬疫苗接种患者的依从性，2019年11月通过网络申请微信公众平台用户名和账号，设计微信图标头像并生成专用的二维码，建立狂犬疫苗接种专用微信公众平台，应用于狂犬疫苗接种患者。微信公众平台的功能包括：健康教育(狂犬疫苗接种注意事项和狂犬病的基本知识)、疫苗接种时间的提醒、满意度调查、医护沟通、智能问卷、线上课堂等，以文字、图片、表情和视频形式，相对于电话随访，患者能反复学习，温故而知新，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年8月—2020年1月我院急诊科接种狂犬疫苗患者240例，以2019年8—10月(应用微信平台前)接种狂犬疫苗患者为对照组，共130例，以2019年11月—2020年1月(应用微信公众平台后)接种狂犬疫苗患者为实验组，共110例。对照组中男70例，女60例，年龄7—69岁，平均年龄(35.21±4.11)岁，文化程度：初中及以下42例，高中45例，大专及以上43例，在校(在职)98例，退休(离职)32例，合并常见慢性病(高血压、糖尿病、冠心病)23例，≤18岁共8例，有监护者8例，≥65岁5例，有监护者3例。实验组中男56例，女54例，年龄9—68岁，平均年龄(35.17±4.26)岁，文化程度：初中及以下35例，高中41例，大专及以上34例，在校(在职)95例，退休(离职)15例，合并常见慢性病(高血压、糖尿病、冠心病)20例，≤18岁6例，均有监护者，≥65岁共4例，有监护者1例。两组一般资料无明显差异，具有可比性。

纳入标准：符合《狂犬病暴露预防处置专家共识》[3]中诊断标准之二级暴露。即符合以下情况之一者：①裸露的皮肤被轻咬。②无出血的轻微抓伤或擦伤：首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损(此法仅适于致伤当时测试用)。生命体征平稳；认知功能及精神状态正常。排除标准：精神障碍和失聪失明等沟通障碍者；孕妇及哺乳期；对疫苗成分有过敏史者；处于各类慢性疾病的急性发作期者；临床资料缺失者。

1.2方法 两组患者均按常规程序给予：伤口处理、填写狂犬疫苗接种知情同意书、医生开具疫苗接种医嘱，发放接种计划时间通知单及健康教育手册，并一对一口头宣教接种疫苗的种类、接种方法、接种时间以及相关注意事项，对逾期3 d未来接种患者，当班护士电话沟通提醒。采用五针免疫接种法，分别在0，3，7，14，28 d接种，接种部位为上臂三角肌肌肉区，狂犬疫苗用同一批次，为宁波荣安生物药业有限公司生产的冻干人用狂犬病疫苗(Vero 细胞)，疫苗批号：201906021。

1.2.1微信公众平台的应用 ①微信公众平台的二维码粘贴在院内急诊大厅、预检分诊处、医生诊疗室以及注射室。②扫描微信公众平台二维码，进入微信公众平台，点击关注狂犬疫苗接种，填写患者姓名、手机号。对于低龄的患者(≤18岁)或者高龄老年患者(≥70岁)，由家属或护士协助患者完成微信公众平台信息登记表的填写。对于一些特殊人群，例如躯体障碍或者精神障碍的患者，由其家属替代患者完成微信公众平台信息登记表的填写并关注微信公众平台信息。若主要监护人未在场，询问患者保留主要监护人的联系方式，之后致电沟通，不方便到场，远程给予指导如何关注及利用微信公众平台辅助患者完成随访。③对患者及家属进行微信公众平台功能相关应用培训，保证患者及家属熟练掌握微信公众平台使用方法。④微信公众平台查询功能：通过个人信息，能查询到自己狂犬疫苗免疫接种方法，实际已接种疫苗的日期及疫苗的厂家与生产批号，按程序未接种的针次和对应日期。⑤微信公众平台提醒功能：接种前3 d开始提醒，每天7：00提醒1次，直至接种疫苗完成。对逾期3 d未来接种患者，当班护士电话沟通提醒。⑥健康教育功能：定期在微信公众平台内推送与狂犬疫苗接种相关的健康知识，包括狂犬病相关知识、接种狂犬疫苗的重要性、安全性及注意事项、全程接种狂犬疫苗的目的及临床意义、影响狂犬病疫苗免疫应答的因素、如何加强自我监护、发现神经系统并发症的早期征相及处理、常见不良反应的处理对策、接种全程期间的饮食、活动及相关安排等[4-5]。⑦智能问卷功能：对患者进行满意度问卷调查与分析。⑧医护沟通功能：护患一对一交流，设置关键词自动回复，人工对话解答等。见图1。

1.2.2实验组 在医生开具疫苗接种医嘱后，请患者或家属签署狂犬疫苗使用知情同意书。扫描微信公众平台二维码，完成“1.2.1”信息登记。

图1 狂犬病疫苗微信公众平台的工作流程图

1.3观察指标 ①两组按时接种狂犬疫苗的比例；②完成全程接种以及未完成全程接种的比例；③全程接种期间不良反应发生率(不良反应的界定是局部红肿、疼痛、皮疹以及过敏性休克、血管性水肿、荨麻疹等异常反应)；④两组患者满意度对比。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0版统计软件对本次研究所取得的数据进行分析。计数资料用%表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组接种第1针—第5针的患者比例和及不良反应 实验组与对照组相比注射第1针、第2针比例差异无统计学意义(P>0.05)。实验组与对照组相比注射第3针、第4针、第5针所占比例均较高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组注射期间不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组完成和未完成全程接种患者比例对比 实验组与对照组相比完成全程接种患者的比例较高，未完成全程接种的患者比例较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者满意度对比 实验组与对照组相比患

者满意度较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

近年来，随着养宠物的人员不断增加，被宠物致伤者的比例也不断升高，对人民的生命健康均造成了较大的影响。据调查资料显示，在全球范围内，约有25亿人可能受到了狂犬病的威胁[6]。对暴露伤口进行正确的冲洗以及消毒处理，同时注射高质量的狂犬病疫苗以及狂犬病免疫球蛋白认为是预防狂犬病发生发展的重要措施[7]。但是有相当一部分患者对狂犬病疫苗接种依从性较差，不仅耽误了狂犬疫苗的正确应用进程，甚至影响了患者的预后，有部分患者因无法接种全程疫苗而导致死亡[8]。

有临床资料显示，患者的用药依从性对于狂犬疫苗接种患者的治疗以及控制十分关键，但是在我国有很大一部分患者的用药依从性较差，控制疾病效果也相对较差[9]。分析狂犬疫苗接种患者依从性较差的原因包括以下几点：①患者文化程度比较低，并且对于自身所患有的疾病缺少真实的认识，一部分患者对于治疗甚至存在一些排斥的心理，原因是恐惧接种疫苗出现不良反应，合并出现了恐慌以及紧张等不良心理[10]。②患者自身通常缺少坚持接种的决心，也有部分患者因工作(学习)安排、家庭情况、经济问题等原因导致狂犬病疫苗无法完成全程注射[11]。③患者因本身重视程度不够，加之其他客观因素，例如学习及考试、工作等，导致无法全程接种狂犬疫苗，或有患者认为接种次数过多、就诊不便利、认为没有必要全程注射等。因此，通过加强狂犬病疫苗的健康教育，提高各层社区居民的重视程度及知识水平，被认为是当前用于防控该疾病的重要手段[12-13]。

在既往的临床工作中，针对狂犬病疫苗的注射及应用，绝大多数医疗机构通过发放接种通知单、在通知单上注明时间以及口头介绍等完成对患者狂犬病疫苗全程注射的健康教育，缺乏跟踪随访及管理措施，也在一定程度上导致全程接种率无法达到满意的水平。而我院为了进一步提高狂犬疫苗接种患者的依从性，建立及应用微信公众平台，在医护人员与患者之间实现了有效可靠的互动，进行开放延伸式的健康教育及随访，缩短医护人员与患者之间的时间与空间距离，及时给予恰当的指导及督促[14-15]。结果提示，实验组与对照组在前2次接种时均具有良好的接种率，但在第3针接种开始，随着注射间隔时间延长，部分患者的依从性开始降低，不能按照疗程规定接种，微信公众平台及时提醒患者按时接种疫苗，实验组与对照组相比注射第3针、第4针、第5针接种比例均较高，同时也获得了更高的狂犬疫苗全程接种率，与既往研究报道基本一致[16-17]。提示微信公众平台随访相比与传统发放接种计划时间通知单及健康教育手册的方法，能够通过微信公众平台的随访功能更好地与患者交流，了解患者接种情况，提高了随访工作效率及质量，且能更好地宣传接种狂犬疫苗的相关知识，提醒接种狂犬疫苗，帮助其完成全程免疫，最终达到降低暴露人群狂犬病发病的目的[18-19]。实验组与对照组相比获得了更好的依从性及满意度，与上述研究相符。

表1 两组注射第1针—第5针的患者比例及不良反应

表2 两组患者接种完成率对比

表3 两组患者满意度对比

综上所述，微信公众平台的应用明显提高了狂犬疫苗接种患者全程接种率，患者依从性较好。我们将在今后研究中进一步扩大样本量，丰富关于狂犬疫苗接种相关的健康知识数据及资料，完善平台的各功能，加强使用覆盖范围，以便更好地保证狂犬疫苗的全程接种。