申青，胡远，边原，周逸梦，韩勇

(四川省医学科学院·四川省人民医院药学部/电子科技大学附属医院个体化药物治疗四川省重点实验室，成都 610072)

处方医嘱开具错误是导致用药错误的初始环节，甚至引发药害事件，增加患者发病率及死亡率[1]。住院过程中发生的医嘱错误，在产生医源性危害的同时，还使患者住院时间及卫生支出提升，导致医疗资源浪费及经济负担大幅增加[2]。避免处方差错及用药方案已成为我国乃至全球卫生系统日益关注的议题。随着医嘱电子化的普及，一些与电子处方系统直接相关的新型用药错误也相伴而生。据报道，这类错误占相关总问题的中位比例达26.1%[3]，其中药物剂量及药物选择错误是最常见的问题。因此，处方/医嘱审核在规避用药风险方面的作用非常重要。不仅可在源头环节减少药品不良事件发生率，还可简化不合理处方医嘱的修改流程，提高患者就医满意度[4]。笔者旨在对国内处方/医嘱审核模式、方法，优缺点，审核系统的建设等进行分析总结，提出问题及改进建议，为我国医疗机构处方/医嘱审核相关工作和研究的开展提供参考依据。

1 门急诊处方审核

1.1人工审核模式 医生开具电子处方后，传输至审方药师处进行审核，不合理者被阻挡在开具阶段。此法的处方覆盖率高，软件运行成本较低，但审核量过大造成单张审核时间有限。被拦截者大多是短时间内易发现的问题，比如明显的录入错误。该方式主要运用于基层医疗机构与信息化审核模式尚未普及时。季宏建等[5]尝试在人工审核的同时引入合理用药监测系统(PASS)软件，进行非过滤性提示，合并品管圈活动提高审核效率，逐步规范合理用药。

1.2信息化处方审核系统 信息化审核系统与药师人工拦截相结合的模式在我国医疗机构处方审核中逐渐推广。基本流程如图1。其运行依赖于嵌入电子医嘱系统的审核工具，主要来源为自主研发或商业软件[6]。基本功能有：链接患者信息、医师开方警示、检验指标查询、实时处方报警、药物信息检索、开方医师在线联系及审核具体情况追溯等[7]。干预方式“刚柔并济”，审核时间可自主设置。

人机结合双重审核模式，支持系统个性化设置，可与医疗机构协定的治疗方案，用药习惯逐渐匹配[8]，能有效规范医师开方行为，降低处方不合理率[9]。

图1 门急诊处方信息化系统审核流程

1.3存在的问题分析及可能的解决方式

1.3.1全人工审核效率较低 庞大的审核数量使审方停留在表面，可能造成处方/医嘱审核不全、产生漏审、误审等。

改进建议：高峰期增加审核人员，引进审核软件可部分解决[5，10]。

1.3.2处方纸面信息简单，患者基本信息采集不全[11]审方系统或药师无法根据完整信息对处方合理性做出全面评估。

改进建议：逐步提升审核系统的“信息抓取”能力，通过与有关信息系统链接，在查询检验结果、既往用药史，报警同时显示异常生化指标，有助于全面判断药物治疗合理性。药师也可针对患者生理病理指标、药物过敏史、用药史等与处方医生作信息沟通。

1.3.3药师处方审核能力有差异 处方审核对药师临床相关知识储备较为依赖。由于学历、职称、工作经验等不同，人员专业素质存在差异。药师综合审核能力参差不齐将导致对结果判断不统一，特别是涉及多重用药的复杂处方。不同质的判断会引起医生对药师专业知识疑虑，信任度降低。

改进建议：制定统一审核标准，弱化主观差异[12]。一方面，可通过审方药师规范化培训的实施，专业技能继续教育的开展，提升药师审方能力，强化自身素养、人文胜任力、沟通能力等综合技能[13]，另一方面，可根据药师专业知识能力强项施行分科审核[8]，尽量避免过度干预，错误干预，异质化审核造成临床用药干扰。

1.3.4假阳性警报与漏报问题 自动审方系统对合理处方产生的警报为假阳性警报，低临床相关度的提示易引起警报“疲劳”，即医生对警示“脱敏”甚至抵触，从而跳过或忽略有意义的信号，最终导致用药错误，延误治疗[14]。李鑫等[11]报道，系统产生约35%“药物相互作用”的警示无临床意义，例如利用五味子制剂提高移植患者血液中他克莫司浓度，减少后者用量，被警示为配伍禁忌；有时避开剂量谈相互作用也易产生假阳性问题。由于系统漏洞而忽略的具有用药风险的处方被视为假阴性问题，解决此类问题有一定难度，审方药师无法通过常规途径迅速发掘并解决。

改进建议：结合药师审核可过滤假阳性处方，楼江等[12]将人机二重审核与单纯系统审核结果比较，假阳性处方发生率降低6.27%。假阴性处方可通过窗口调剂药师进行拦截。同时，有必要及时开展事后处方点评工作，找出“漏网之鱼”，参考点评结果、相关审核标准及查询循证资料，通过质量控制工具策划、实施、检查、处理(PDCA)循环，定期维护系统，逐步剔除假阴性问题。填补系统漏洞需要不断完善及修改规则，包括适应证及药物信息的整理，更新，在契合临床需求及医疗机构用药特点的同时提升审核工作质量。

1.3.5基层医疗机构处方审核监管及实施力度欠佳 我国社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构囿于地域及资源分布差异，发展步调难一致。运营状况欠佳机构中，管理者对处方审核工作重视度不够，视之为“费人力物力不创收”项目，使之成为监管盲区[15]。同时，高素质药学专业技术人员的缺失及信息技术匮乏也无力支撑审核工作顺利地开展[16]。

改进建议：医疗机构管理人员及决策者应重视基层医疗机构患者用药安全保障制度，促进审方人才的流动下沉及基层卫生人才培养，搭建信息化审核平台。在医院信息系统普及情况下，也可通过建立审方中心[17]，在一定区域内，集中对基层医疗机构处方医嘱进行审核，同时应做好医、药、患审核工作的宣传。

2 住院医嘱审核

2.1人工审核模式 医师下医嘱后并于划价记账前实施的临床用药干预，方式多为临床药师分病区与开医嘱医师面对面沟通。特点为可密切结合患者病理特征及病情变化，更为深入地开展个体化医嘱审核[18]。该模式可减少药物相关问题，但可能无法减少患者住院时长或降低死亡率[19]，难以做到全医嘱审核，且对药师临床专业技能、患者病情了解程度及审核方法思路的要求较高。

2.2合理用药监测软件模式 合理用药监测系统是一套嵌入计算机医嘱录入系统(computerized physician order entry，CPOE)中，例如医院信息系统(hospital information system，HIS)，可供医生和药师进行用药医嘱监测、药物信息查询及患者用药教育的药物数据库软件系统，具有统计分类功能。该模式可实现对病区全医嘱的实时监测，并辅助审方药师甄别问题医嘱，按警示级别判断后反馈干预。局限之处在于，可实时监测但无法实时拦截，对于筛出问题的正确用法、剂量、适宜的溶媒等无建议，有些药物归类出现差错[20]。

2.3信息化全医嘱审核系统 与用药监测工具不同之处在于，该模式可使系统预判合理的医嘱自动通过。审嘱药师工作时，警示功能与拦截功能均开启；非工作时段，审核系统可在医生开医嘱时自动启动，仅拦截预警级别最高的医嘱[21]。流程见图2。该模式在有效减少不合理医嘱、控制患者医药开销的同时，提升了审核效率及医疗机构整体药学服务质量[22-23]。

图2 信息化住院医嘱审核流程

2.4存在问题及可能的解决方式

2.4.1医嘱审核效率有待提高 由于国内临床药师数量较稀缺，公立三级医院平均每200床位才配备一位临床药师[24]，而人工及合理用药软件模式均无智能过滤功能，需由人工裁断。

改进建议：在有限制的时段内，实现全医嘱审核不能仅依赖人工，需由审核系统协助。

2.4.2系统假阳性率与漏审问题 医嘱信息化审核中，系统对患者具体情形、既往用药史及检验指标数据挖掘不全，易发生审核错误。低级别的提示在临床实际运用中尚存争议，大多作为警惕而不为参考及评判标准，假阳性问题较突出。由于规则疏漏，系统自动通过不合理医嘱则产生漏审问题[21]。

改进建议：完善审核工具与信息系统对接功能。拦截级别的设置应根据实时指南及相关临床证据进行变更。在审核的过程当中发现问题并解决，可适度降低假阳性警报率。规则数据库的维护也应结合医疗机构自身用药特点与临床反馈，全面、及时地更新，包括新进药品的跟进[25]，中成药适应证的“转译”[23]，非标准诊断的添加，已通过医院药事管理与药物治疗学委员会批准备案超说明书用药的维护[12]，患者基本信息的完善等。对于假阴性医嘱产生的问题，出现用药差错较多的药物与科室，可重点关注并添加特殊报警功能，两项研究[22，26]比较了多个科室医嘱审核结果，发现外科手术科室较内科具有更高的问题医嘱拦截率和干预成功率，需在用药方面给予更多关注。事前审核与事后点评相结合，积极修改系统规则，也是发现并拦截假阴性医嘱途径之一。

2.4.3干预的理由过于简洁宽泛，药师干预结果不统一 审核软件提示的干预理由往往以偏概全，个体化建议不突出[23]。

改进建议：统一并详化拦截理由，根据说明书等相关资料给出适当的同质化用药建议后，使得不同药师审核结果一致时，医师对审核结果的可信度增加。药师临床知识不足会导致干预过度。可根据不合理医嘱出现的频率及严重程度有的放矢，各个击破，查询并整理资料，加强与临床医护沟通。

2.4.4病历滞后于医嘱 部分临时医嘱是根据患者病情变化即刻开具，而可供查询的病历通常会稍微滞后于医嘱更新，特别是患者病情变化较快的科室，比如ICU、急诊科等。

改进建议：药师应与医生沟通，下医嘱时尽量完善适应证，此外，还可根据患者检验指标查询判断是否为无适应证用药，不能盲目拦截以耽误患者用药。

2.4.5可能延误患者治疗时机 有药师参与审嘱时，通过与开具医嘱的医生沟通，较少出现硬性拦截。在非常规工作时，针对强制拦截，若医生未能及时作出用药方案调整，势必会造成患者用药时机延误[19]。

改进建议：可在无审嘱药师工作时，关闭拦截功能，保留警示功能及医生双签通过的权利。

2.4.6任何单一的审核方式不能达到住院医嘱审核标准 邵晨等[27]比较了人工及信息化审核模式的不合理医嘱漏审率与假阳性率，发现后者的效率、灵敏度、覆盖率优于人工。但囿于电子信息技术发展，智能化程度与个体化用药方案设计无法企及专业技术人员。智能审核系统不能，也不是人工审核的替代[28]。

改进建议：将二者结合运用到审核中，取长补短，在提高审嘱效率同时也能提高准确度。

3 静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)医嘱审核

3.1人工审核模式 该模式下进行审核，需具备电子化PIVAS医嘱录入系统、信息化资料库、统一的审核标准和及时的结果反馈，可方便药师直观、顺利地审核[29]。采用系统过滤掉信息重复的长期用药医嘱，可提高工作效率[30]。李杏翠等[31]在审核时发现，化疗药物易出现溶媒选择错误，肠外营养液易出现离子浓度超标问题，而阳离子浓度对液体稳定性影响较大；审核重点还应关注脂肪乳及氨基酸的来源，长期医嘱应考察营养元素种类是否齐全，糖脂比应根据患者具体情况进行审核。

3.2自主化智能软件分析模式 余娜等[32]基于微软Excel设计了肠外营养制剂智能审核分析工具，将计算公式整合到微软电子表格中，主要考察稳定性相关指标是否在规定参数范围之内，如离子浓度、渗透压；营养相关指标如热氮比、糖脂比、成分比。与人工审核比较，自主化智能审核准确度提高，单条医嘱审核时长大幅减少，医嘱合格率显著上升。谭波宇等[33]通过自主化数据库程序编写，构建自定义审查模块，设计逻辑运算表达式，构建规则，对PIVAS医嘱初筛后再人工审核，提高了工作效率。

余娜等人的设计需要药师手动输入Excel，存在抄录失误的可能。缺乏与开医嘱医生的互动版块及引导功能。无法提取患者的身高，体质量信息，目标能量，目标氮等值，给出营养处方建议。谭波宇等人的设计灵活度需要提高。

3.3监测软件或PIVAS系统联合药师审核模式 该模式于我国静脉医嘱审核的运用中较为主流。通过信息化技术对住院患者基本信息、诊断、检验、病理结果进行提取与分类，实现审核工作站与临床科室共建共享医疗信息，“智能系统+药师”二重审核[34]，运行流程见图3。这类系统支持人工匹配及规则跟进[35]，以应对不同的审核重点。青海省人民医院启用“PASS+PIVAS+药师”[36]平台后，静脉医嘱不合理率下降96.43%，审核覆盖率亦大幅增加。但此模式对审核药师获取循证信息的能力及系统操作技能要求较高，需及时跟进临床需求。

3.4PIVAS智能信息化前置审嘱系统 与前述审核方式比较，智能系统除了识别重复医嘱外，还可自动过滤系统预判合理的医嘱及拦截问题医嘱。该模式可基于大数据审查功能[37]，智能学习及比对数据库中已审核医嘱字段，作出通过，或医生修改的判断。

人工审核发生在比对不匹配或特殊医嘱出现时，判断结果形成记忆存入大数据库。医嘱自动审核率高达70%，审核负担减轻的同时差错审出率也有所提高(P<0.05)。但此模式对容错率有一定要求，王绚等[38]建议定期抽检系统自动通过的医嘱，以避免由软件未及时更新或包含内容不全面导致的错审、漏审。

图3 PIVAS系统前置监测审核流程

3.5存在的问题及可能解决方式

3.5.1个体化用药审查有待完善 目前我国PIVAS医嘱审查尚无统一、规范、成熟的系统。各医疗机构均根据自身需求及用药特点研发审核软件[39]，大多不具备灵活的裁断功能，根据不同患者病情判断用药合理性仍需人为完成。包括不同患者不同疾病阶段的能量需求，用药变化等[40]。

改进建议：若在系统中增加用药监护模块，应兼顾病情变化，根据患者肝肾功能、电解质、血糖水平等指标综合审查。

3.5.2存在易忽略的审核盲点 例如输液管中液体配伍禁忌，液体输注完毕更换输液瓶而不一定更换输液管，若其中残留药物与待输注液体有配伍禁忌，将发生不良事件，中成药注射液不宜与其他液体混合，审核时可行特殊标注供临床参考。输液顺序不当也不易审查出，例如紫杉醇与顺铂联合使用时，若先使用铂类注射液，会使得紫杉醇清除率降低30%，毒性加重。

改进建议：可通过添加输注顺序规则进行监测，同时，药师也需要逐步培养敏锐的洞察力，扫除盲点。

3.5.3审核同质化应提上议程 药师改进建议：可通过建立同质化监测体系，制定手册及进行药师标准化培训同步提高审核标准化率[41]。智能大数据联合审查模式具有较高同质化，当药师审核结果一致时方能进入数据库[37]。

4 结束语

不同等级医疗机构审核工作开展状况存在差异，卞婧等[42]调研了我国东西部149家医疗机构，处方审核综合开展率为42.7%，静脉配置与多重复杂用药的审核被普遍认为难度系数较高。与三级医院比较，二级医院面临更大的审方压力，人员资质与审核难度的匹配度有待均衡，但在智能化审核系统的运用推进及新技术开展方面，二级医院更有开拓与发展潜力。

建立以患者为中心的药学服务模式是新形势下药师共同奋斗的目标之一。近年来，医疗机构对处方医嘱审核尤为重视，各类信息化辅助工具也应运而生。然而，该项工作在我国尚处于初级阶段，精准审核的程序方法有待探索，质量控制与审核再评价体系均需日臻完善[43]；组织构架与制度流程建立的同时，药师应着重于扩展与更新自身知识储备，加强信息技术运用能力，在临床应用中不断实践、评价、总结，才能把握契机，让审核工作更规范、顺利地开展。