王金汇，向江侠，鲁 力△

1.重庆医科大学附属大学城医院重症医学科，重庆 401331；2.重庆市急救医疗中心创伤医学科，重庆 400014

严重多发伤患者即使度过最初的复苏期，后期仍可能继发器官功能衰竭，最终导致死亡。在没有直接肝胆损伤及胆道梗阻的情况下，严重创伤后肝功能的改变多以转氨酶升高为主，黄疸多为轻、中度的肝细胞性黄疸[1]。严重多发伤患者经早期损伤控制、外科处理及复苏治疗后，出现进行性加重的淤胆型肝病的情况极为少见，通常药物治疗效果不佳，预后不良。本文报道1例应用血浆分离胆红素吸附成功治疗严重多发伤伴重度淤胆型肝病的病例，结合文献讨论血浆分离胆红素吸附在严重多发伤器官支持中的应用。

1 临床资料

1.1病例资料 患者，王某某，女，48岁，因“高处坠落致全身多处伤1 d+ ”于2019年7月14日入院。2019年7月13日患者从4楼高处坠落，当即昏迷伴右侧大腿活动性出血。送往当地医院时呈创伤失血性休克，行紧急复苏抢救，剖腹探查见腹膜后巨大血肿，行双侧髂内动脉结扎术及右大腿清创缝合术，输注血液制品约4 000 mL，术后转运至重庆医科大学附属大学城医院。

1.2入院查体 体温36.5 ℃，心率 150次/分，呼吸在有创呼吸机辅助通气下为 23次/分，血压在去甲肾上腺素0.8 μg/(kg·min)泵入下为109/58 mm Hg，深昏迷，右侧眼睑青紫，巩膜稍黄染，球结膜水肿明显，左侧瞳孔3 mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔2 mm，对光反射灵敏。胸廓挤压试验阳性，双侧胸壁分别放置胸引管，可见血性液体引出。右下肺呼吸音稍减低，可闻及散在痰鸣音。心率150次/分，律齐，未闻及明确心脏杂音。腹部伤口未见明显渗血渗液，腹腔引流管可见淡血性液体引出。双下肢、会阴部水肿明显，骨盆畸形、右侧大腿肿胀畸形，已行清创缝合及胫骨牵引。 血常规：白细胞计数 6.87×109/L，红细胞计数2.30×1012/L，红细胞压积 0.205，血红蛋白 74 g/L，血小板计数21×109/L。凝血4项：活化部分凝血活酶时间 37 s，凝血酶原时间15.3 s，凝血酶时间14.7 s，纤维蛋白原 4.03 g/L。肾功能：尿素6.71 mmol/L，肌酐69.7 μmol/L。肝功能：清蛋白25.1 g/L，丙氨酸氨基转移酶47 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶115 U/L，总胆红素109 μmol/L，非结合胆红素39.8 μmol/L，结合胆红素44.2 μmol/L，δ胆红素25 μmol/L，碱性磷酸酶46 U/L，γ-谷氨酰转移酶23 U/L。行头、胸腹、骨盆CT及四肢摄片全面评估伤情。入院诊断为严重多发伤、创伤失血性休克：(1)重型颅脑损伤，脑挫裂伤(左额叶、右小脑、胼胝体压部)，弥漫性轴索损伤，原发脑干伤，蛛网膜下腔出血；(2)闭合性胸部损伤，双侧多发性肋骨骨折、双侧血胸、双肺挫伤伴双下肺膨胀不全、纵隔气肿伴少量积血；(3)腹膜后血肿、双肾挫伤；(4)右耻骨下支骨折；(5)右股骨开放性骨折；(6)腰椎骨折(L1椎体、L1～4横突)；(7)右尺骨鹰嘴撕脱性骨折。

1.3治疗过程 入院后继续复苏及生命支持，行床旁骨盆外支架固定，予止血、镇痛，抗感染及促醒、护胃、保肝、脑保护对症治疗。24 h后停用血管活性药物，“卡文”静脉营养，48 h后逐渐开始适量胃肠道流质营养。入院后经过5 d治疗，患者血流动力学稳定，意识状态逐渐改善，血常规、凝血4项、血生化、肾功能基本正常，但患者皮肤巩膜黄染却进行性加重，总胆红素升至318.5 μmol/L，以结合胆红素升高为主(最高为213.7 μmol/L)。尿胆红素强阳性，尿胆原弱阳性。碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转移酶水平升高。两次腹部CT均未见肝脏实质改变及肝内、外胆管异常扩张。肝炎标志物及自身抗体谱筛查均为阴性。予以门冬氨酸鸟氨酸、熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸及前列地尔对症治疗，黄疸仍持续加重，总胆红素最高达513.0 μmol/L(结合胆红素 406.8 μmol/L)。第9天开始隔日予以血浆分离胆红素吸附治疗(使用贝朗连续性肾脏替代治疗机，贝朗血浆分离器及珠海健帆血浆胆红素吸附器BS330)，每次持续2～3 h。血浆吸附治疗效果明显，胆红素降低率约50%；经1周共4次血浆胆红素吸附治疗后，患者血浆胆红素呈逐渐降低趋势，总胆红素从515.0 μmol/L降至160.2 μmol/L，结合胆红素从406.8 μmol/L降至50.2 μmol/L。继续药物对症治疗后基本恢复正常。第21天在全身麻醉下行右股骨粗隆间骨折及股骨干骨折切开复位内固定术，术后顺利脱机，生命体征平稳，肝功能指标正常，第24天转出重症医学科继续行康复治疗。

2 讨 论

严重多发伤病死率高，其中重要原因之一为多发伤患者经早期复苏后并发多器官功能衰竭，其中肝脏损伤较为常见，可能加重病情并影响预后。有研究报道，在没有直接肝胆损伤及胆道梗阻的情况下，严重创伤后肝功能的改变多以转氨酶升高为主，黄疸多为轻、中度的肝细胞性黄疸[1]。该例患者经早期损伤控制、外科处理及复苏治疗后，出现进行性加重黄疸，实验室指标以总胆红素升高为主，尿胆红素强阳性，支持梗阻性黄疸。剖腹术中探查及腹部CT未见明确肝脏创伤，肝内外胆管未见明确梗阻或扩张，丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转移酶水平均升高，符合淤胆型肝脏损伤表现[2]。该患者并发重度淤胆型肝病可能与严重创伤应激、休克后缺血再灌注损伤、大量输注库存血液、内毒素血症、全身炎性反应及药物使用等诸多因素相关[3-5]。

严重多发伤患者并发重度淤胆型肝病的情况并不多见，持续高胆红素血症可导致或加重器官功能损伤，加大治疗难度且药物治疗效果不好[6]。虽然该患者以结合胆红素升高为主，其细胞毒性不及间接胆红素，但若不及时有效降低胆红素水平，可能进一步加重胆汁排泄障碍，甚至发生胆汁淤积性肝硬化，同时可能影响多发伤的二期手术治疗。因此，严重多发伤患者并发重度淤胆型肝病病因治疗是关键，而有效降低血浆胆红素水平、及时打破胆汁排泄异常的恶性循环同样重要。该病例的治疗过程表明，对于严重多发伤并发重度淤胆型肝病患者药物治疗效果并不理想。胆红素相对分子质量为584×103，是中分子物质，通过血液滤过、血液灌流、血浆吸附、分子吸附再循环系统(MARS)及血浆置换能不同程度地降低血浆胆红素水平。但血液滤过及血液灌流的效率较低，MARS及血浆置换操作相对复杂并需要消耗血浆或清蛋白限制了临床应用[7]。血浆胆红素吸附通过血浆分离和特异性吸附器提高了胆红素的吸附效率[8-10]，该病例应用血浆分离胆红素吸附的治疗方式，特异性降低血浆胆红素水平，从而取得了良好临床治疗效果。该患者先后进行了4次血浆胆红素吸附治疗，每次血浆循环处理量4 000～5 000 mL，维持2～3 h，总胆红素和结合胆红素总体呈下降趋势。由于吸附器对清蛋白非特异性的吸附作用，血浆吸附治疗后存在血浆清蛋白丢失问题，治疗后可通过清蛋白补充纠正；同时并未表现出对血小板及红细胞的明显破坏。血浆分离胆红素吸附治疗患者血浆胆红素水平持续有效降低，促进其病情改善，并为二期手术创造了条件，有利于患者功能恢复。

重度淤胆型肝病是严重多发伤患者少见且严重的并发症，单纯药物治疗效果不佳。血浆分离胆红素吸附治疗是高胆红素血症特异性的对症治疗方式，可运用连续性肾脏替代治疗机实现床旁治疗，临床应用便捷。在严重多发伤并发重度淤胆型肝病患者中使用血浆分离胆红素吸附治疗安全有效。