李玉欣，邓建华

（北京中医药大学东方医院肾病科，北京，100078）

血液透析（HD）是除肾脏移植外，维持肾脏病终末期患者正常代谢，延长生存期的重要方法。近年来，随着透析置管技术的发展，血液透析患者存活率不断上升，5年生存率可达80%，部分患者生存期可达15年以上。血液透析相关并发是影响患者生存期与生命质量的主要因素［1-2］，其中导管相关性血流感染（CRBSI）最为常见和突出［3］。本文主要综述了中心静脉导管感染的危险因素以及护理进展，以期为进一步降低血液透析导管感染的发生率提供参考。

1 CRBSI定义

CRBSI通常定义为由于导管腔内或血管内部分感染播散至血液内造成的菌血症或败血症，导管隧道感染严重时也可并发血流感染［4］。CRBSI患者常在血液透析开始后数分钟至30 min左右出现畏寒、寒战、发热等全身症状，发热可高达40℃及以上。少数患者可以出现延迟发热，即血液透析结束后低热。

2 中心静脉导管的因素

血液透析血管通路的中心静脉导管，分为不带Cuff的中心静脉导管（临时性导管NCC）和带Cuff的中心静脉导管（长期性导管TCC）两种［5-6］。导管的型号及材质也会导致CRBSI，应选择与血管大小合适型号的导管进行穿刺，减少置管过程中导管对血管内膜的损伤，降低CRBSI的发生风险。罗瑞平等［7］研究认为NCC与TCC的材质不同，硅胶制成的长期导管比聚乙烯成分的临时导管柔韧度好、抗菌能力强、刺激性低、光滑度高，因此TCC比NCC的使用时间长，并且能有效预防感染和血栓形成［8］。对于高龄、肾移植术后病情需要、不能适应内瘘分流、心功能差的患者在血液透析时建议选择不改变血流动力学和有抗菌功能的长期导管［9］。

3 中心静脉导管感染的危险因素

3.1 置管部位

置管部位是引发CRBS的主要影响因素。为满足血液透析血流量的要求，选择置入Cuff导管的中心静脉的顺序依次是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、锁骨下静脉或股静脉［10-11］。锁骨下静脉导管的优点是舒适度高，易固定，发生CRBSI的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，血栓形成风险较其他部位的导管高；出血后压迫止血法效果差，并发症较多。颈内静脉导管没有上述缺点，且对患者活动限制少，是血液净化患者中心静脉置管的首选［12］，但缺点是CRBSI发生率相对较高［13-14］。股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，缺点是活动受限。张晓霞等［15］对196例中心静脉置管患者的研究发现，CRBSI与置管部位有关，股静脉感染率为27.89%，非股静脉置管感染率为15.7%，提示股静脉插管感染率高。

3.2 置管时间

相关文献报道股静脉置管1周的感染率即达19%，颈内静脉置管3周感染率仅5.4%［16］。刘珊等［17］通过对留置导管时间与感染率的研究结果表明，置管时间是影响感染发生的一个重要因素。马瑛等［18］的研究结果显示，置管时间1年内CRB⁃SI的发生率为10%，1～2年为33.3%，2年以上为50%。De Cicco M等［19］分析NCC在留置4周时有75%的患者发生相关性菌血症（CRB），但2个月时发生率不足50%。随着导管留置时间的延长，感染率呈线性上升，留置时间和感染呈正比。2011年感染实践咨询委员会（HICPAC）建议临时血管通路使用时间不超过2周。可见导管感染率随着导管留置时间的延长而增加，应尽量缩短导管在患者体内留置的时间，当治疗过程不再需要导管时，应及时拔除。

3.3 患者因素

老年、肥胖及糖尿病患者一方面由于血管条件差，用带cuff导管作为血管通路的比例较高；另一方面，这类患者鼻腔携带金黄色葡萄球菌，通过手及感染的皮肤引起导管的感染，发生CRBSI的风险较高［20］。朱春芳等［21］认为行CRRT治疗的患者身体素质较差、免疫功能低下，其感染率较普通内科的感染率高约3～6倍，高龄、糖尿病、低蛋白血症患者是高危人群。祝琳琳等［22］研究263例深静脉行血液净化的患者发现，年龄＞48岁的患者导管感染率为24.8%，而≤48岁的患者感染率仅为13.4%，合并其他疾病的患者感染率为25.2%，而无合并症的患者感染率为11.5%。周保纯等［23］进行多因素Logisic分析，发现患者年龄、APACHⅡ评分和应用免疫抑制剂均是CRBSI的独立危险因素。

3.4 医源性因素

血液透析及封管操作过程中无菌观念不强易导致感染。导管操作频率高、导管血栓形成等也可诱发 CRBSI［23］。

4 导管护理策略

4.1 穿刺部位的选择

血液透析对血流量是有要求的，置管部位选择颈内静脉［4，24-25］，一定程度上能降低发生 CRBSI的几率。

4.2 穿刺部位敷料的选择

穿刺部位敷料应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料，对高热、出汗、穿刺点出血、有渗出的患者可使用无菌纱布覆盖，并定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布至少1次/2天，无菌透明敷料至少1次/周，敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当及时更换［25］，以减少CRBSI的发生率。美国疾病控制与预防中心（CDC）在2011年［26］建议，当患者容易出汗或导管出口处渗血较多时纱布比透明敷料更合适，同期有研究［27］表明短期内（1周）使用敷贴和纱布作为敷料对导管感染影响不大，但2周以后和1个月后，使用敷贴作为敷料组的导管感染发生率较纱布组显著降低。2014年的一项研究［28］指出无菌纱布敷贴在吸收渗血渗液和降低感染上比透明敷料有明显的优势。杨洛等［29］研究发现6 cm×7 cm的无菌纱布敷贴外再使用透明敷贴比单独使用显著降低感染率。研究［30］显示，在每次换药时给予2%莫匹罗星软膏封闭导管皮肤出口，也可起到降低细菌定植减少感染发生的作用。若穿刺点存在分泌物、血痂，换药时应及时清除，若穿刺点有脓性分泌物应作导管内容物培养和皮肤培养，合理使用抗生素，控制感染［31］。

4.3 封管方式的选择

封管通常可采用10～20 mL生理盐水冲洗导管管腔中残血后，用10 mg/mL的普通肝素钠溶液封管，高凝患者可以采用更高浓度的肝素钠溶液直至肝素钠原液［32-33］，导管接头严格消毒，尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气中，导管动静脉接头部位采用碘伏/安尔碘或其他消毒剂消毒［25］，并更换新的肝素帽，用无菌纱布包裹和胶布固定［34］。输液接头的合理选择及正确维护不仅能延长导管留置时间，还能有效避免CRBSI的发生［35］。生理盐水将管路冲洗干净后再进行肝素封管可减少管腔内的残留血液，从而减少细菌生长、繁殖的基质，既减少了置管感染的发生，又降低了血栓形成的风险［36］。2016年美国INS静脉输液治疗指南［37］中明确指出A-C-L封管的重要性。研究［38］认为使用抗生素封管后导管内抗生素浓度高、持续时间长，能有效预防感染。

4.4 严格执行操作规范及无菌技术

留置导管仅用于血液透析，不可用于输液或输血。只有经过训练的血液透析护士才可以进行导管的护理和接通血液透析。每次血液透析时都应当注意导管出口有无感染迹象。国内研究［39］明确，应用无菌屏障、严格洗手制度、合理应用消毒液、减少穿刺对皮肤的损伤可有效防止CRBSI的发生。Dinwiddle等［40］研究认为，医务人员洗手后进行操作，使密歇根67所医院的103个ICU内临时血液透析导管感染率由原来的平均2.7%降至0。保持导管出口处干燥［41］，防止导管移位在一定程度上也可以减少导管感染的发生［42］。严格执行无菌置管技术和置管后的护理，可以降低CRBSI约67.0%的感染率［43］。临床上采用的密闭式回血，相比传统的开放式回血法，缩短置管动脉端端口在空气中暴露的时间，降低了导管感染的危险性，是有效预防血液透析留置导管感染的措施［44-45］。导管感染的病原菌以表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌感染居多，有效的皮肤消毒可降低感染率，目前临床上采用的消毒液有2%氯己定溶液、70%乙醇溶液、10%碘伏溶液及5%聚维酮碘，Ryder［46］的随机对照试验及 Meta分析表明，2%氯己定优于其他溶液。

4.5 缩短导管留置时间

美国肾脏基金会肾脏病指南（NKF-DOPI）提出，尽量缩短中心静脉导管作为血液透析临时血管通路的留置时间，颈内静脉导管留置时间不超过3周，股静脉导管留置时间不超过5天，以预防或减少导管相关并发症的发生。

4.6 护理人员的规范化培训

集束化护理是基于循证护理实践指南中的一种护理方法，将已知有效、科学的一系列护理方法集合一起进行护理，从而提高护理效果［47-48］。有文献指出工作5年以上的护理人员，可以明显减低导管感染的发生率［49］。制定血液净化导管护理流程，能够让导管的管理规范化、细节化。对护理人员进行集束化培训，能让护理人员都能够遵循导管维护的规范化流程，更好地对CRBSI进行预防及控制［50］，提高医护人员对血管内导管的评估、护理等相关知识的知晓度和依从性。

5 小结

综上所述，中心静脉导管感染直接威胁血液透析患者的生命，如何加强抗感染能力是当前护理血管通路研究的方向。选择合适的导管以及穿刺部位，缩短导管留置时间，严格执行无菌原则，规范使用消毒液、敷料、封管方式，对降低导管感染的发生率有积极意义。护理人员作为实施者，也要进一步加强自身的培训，提高综合素养，进而提高护理质量，为患者提供最优质的服务，从而降低CRBSI发生风险。

开放评审

专栏主编点评：该篇论文作者从血液透析患者静脉导管相关性血流感染预防与控制问题进行阐述，提出执行无菌原则，规范使用消毒液、敷料、执行标准化封管方式等可有效降低血液透析导管感染的发生率。本文立题贴近临床，思路清晰，论点明确，文字表达简明通顺，内容详实，具有临床实用性。