王楠楠，苏国华，郭 连，王玉涛，鄂海燕，刘云超

（北京中医药大学东方医院1.外一科；2.肛肠科，北京，100078）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管［1］。与传统的输液相比，可以避免多次穿刺的痛苦，提高输液的效率，减少静脉炎的发生率。PICC为深静脉置管，置入后仍有相应的并发症，如长期留置可引起机械性静脉炎、血栓性静脉炎、导管异位、导管脱出、导管堵塞等［2］。陈丽娅［3］研究中报道PICC脱出的发生率为5%～31%。PICC脱出可影响导管的正常使用及导致非正常拔管，不仅增加患者痛苦和经济负担，也存在护患纠纷隐患。预见性护理是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效地护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者满意度。因此，加强PICC置管脱管的预见性护理非常必要。本文就PICC脱出的原因及预见性护理对策进行综述。

1 PICC脱出的标准

目前对于最佳的PICC尖端位置仍有争议，大多数导管尖端放置于上腔静脉内。依据PICC的定义，其尖端的理想位置为中心静脉，位于上腔静脉的中下1/3上腔静脉与右心房交汇处上3～4cm，下腔静脉膈肌以上部分，不能进入右心房或右心室［4］。最新EKG定位技术表明当导管尖端位于外周静脉（如腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、头臂静脉）时，其腔内心电图P波振幅与体表心电图无显著性差异，而当导管尖端进入上腔静脉时，其P波振幅逐渐增高，到达右心房交界处时P波显著增高。有研究［5］显示，导管头端位于上腔静脉与右心房交界处或右心房顶部时记录到最大振幅的P波，为体表心电图的8～9倍。有关PICC脱出没有统一标准［6］，多数研究［7-10］将其分为三类：①第一类按照导管部分脱出体外的长短而分类，即脱出长度为小于5cm、5～10cm、10～20cm分别为导管轻度、中度和重度脱出。②第二类以导管尖端的位置进行分类，分别将导管部分脱出其尖端仍在上腔静脉内、其尖端位于锁骨下静脉内、其尖端位于外周静脉内或导管完全脱出归为导管轻度、中度和重度脱出。③第三类结合了前两者的定义，将导管脱出长度＜5cm而其尖端位于上腔静脉内，为导管轻度脱出；导管脱出长度为5～10cm而其尖端在锁骨下静脉，为导管中度脱出；导管脱出长度为10～20cm而其尖端位于外周静脉内，为导管重度脱出。一旦PICC脱出，尖端位于锁骨下静脉、腋静脉或外周静脉，而化疗药物对血管刺激性强，则不宜经PICC输入；导管完全脱出至体外，直接的结果是导管不能再使用，导管脱出必须引起护理人员的高度重视。

2 PICC脱出的原因

2.1 护理人员因素

2.1.1 护士操作不当：目前，专科护士人员不足，护士对PICC认识不足，操作不当误拔导管；护士在换药时手法不熟，顺导管拔出方向撕下敷贴，易将导管拔出［11］。护理人员对PICC的认知度越高，其置管后日常护理行为也就越好，理论知识越丰富，实施的倾向性就越强，所以置管或维护的最好是专科护士。在PICC的临床操作中“专业化”是减少并发症的有效保证。

2.1.2 置管部位选择不当：穿刺部位的合理选择，也是未来决定导管脱出风险高低的一个重要因素。美国静脉输液护理学会［12］指出，要选择患者的正中静脉、头静脉、贵要静脉和肱静脉进行置管。赵杰［13］通过对不同部位PICC置管的临床疗效进行比较，发现肘上置管比肘下置管对于长期输液患者来说，更能降低置管并发症、提高患者舒适度。研究证明，置管部位的不同，与其导管相关并发症的发生率有着不可分离的相关性。

2.1.3 导管固定不牢固：导管固定不牢分为导管贴膜固定不牢与导管附属装置固定不牢。外置导管固定不牢也会导致导管的脱出，如外置导管过长，附加装置过多增加负重，也可导致管路的脱出。

2.1.4 健康宣教不到位：科室护士PICC相关知识掌握不全面，以至于健康教育不全面，没有个性化、针对性健康教育，如洗澡时、汗出较多时、冬季穿衣服较多时等导致病人未能很好领会健康教育内容及相关处理措施［14］。护士未告知PICC固定的相关物品，如丝袜、网套或专用固定套等。

2.2 患者因素

2.2.1 患者依从性差：患者依从性差也可导致导管脱出。患者依从性差通常表现在：患者对健康教育内容未执行；居家带管敷贴松脱未及时到医院更换，导致导管脱出；部分患者因为个人因素，未能定时到医院进行导管维护［15］。

2.2.2 患者年龄、疾病状态：PICC置管适用于各个年龄阶段，其中老年人因皮肤干燥，导致贴膜固定不牢，容易发生脱管；儿童易动，不容易固定；有湿疹、皮炎等皮肤疾病的患者，因皮肤问题导管不好定增加脱管的风险；神志不清或躁动不安的患者存在拔管的风险，危重患者输液种类多，导管负重增加都会引起导管的脱出。

3 PICC导管脱出的预见性护理

3.1 操作前预见性护理

3.1.1 加强对护理人员的培训：PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成。应对患者和照顾者进行导管使用及维护等相关知识的教育［1］。管理部门加强护士操作培训，定期开展业务学习，置管前责任护士评估患者的病情、穿刺部位静脉情况、依从性、自理能力等情况，根据病情及静脉情况选择合适的导管［16］。

3.1.2 加强健康宣教：除给予常规护理外，对可能出现的并发症采用电化教育、健康知识小册子、讲座、个别交谈等方法对患者及家属做好相关的健康宣教，评估患者及家属掌握相关导管维护知识情况。通过健康教育提高患者及家属对PICC置管的认知程度和置管依从性，提高患者自我照护能力，发现问题能够及时做出正确的判断及处理，避免PICC导管脱出。

3.2 操作中预见性护理

3.2.1 规范置管操作：置管时，根据规定执行各项操作，注意无菌操作，不断完善和改进无菌操作制度［17］。护士在操作过程中动作宜轻柔，送管力度均匀。操作者严格记录外余长度，维护者在维护过程中仔细观察记录导管外余长度，规范操作。责任护士要做到每日每班观察记录外余长度。

3.2.2 消毒剂使用：选择正确的消毒剂有利于清除皮肤表面的油脂及污垢，可延长敷贴使用时间，自然待干后再粘贴敷贴，防止皮肤潮湿导致敷料粘贴不牢而引发导管脱出。

3.2.3 贴敷使用：使用无菌敷贴可有效预防导管的移动、脱出、折断、静脉炎、导管相关血流感染等并发症的发生。透明敷贴具有透气性但不透水、粘贴牢固、更换频率比无菌纱布低，已成PICC换药首选。但同时存在皮肤热量不能向外散发，汗液、油脂的分泌可降低敷贴的牢固性，敷贴松动易影响固定效果。针对出汗较多的患者可使用透气性好的透明贴膜，密切观察贴膜是否有潮湿、松动、卷边，夏天天气炎热，患者出汗多，应缩短更换贴膜时间［18］。针对贴膜过敏的患者，穿刺口周围及贴膜覆盖处有皮疹，常规消毒后，局部给予皮炎平抗过敏药膏外涂，再使用Y型纱布敷料固定，外套弹力袜，每1～2 d更换，待皮肤过敏症状改善后，可选用抗过敏透明贴膜，该贴膜透气性好，因其有专用的医用粘胶配方，固定导管牢靠［19］。所以，根据不同人皮肤情况选择不同种类贴膜使用，因人而异，个性化护理。

3.3 置管后预见性护理

3.3.1 贴敷更换时间：对于敷贴的更换时间，美国静脉输液护理学会2021年《输液治疗实践标准》中规定，纱布敷料常规48 h更换1次，透明敷贴至少每7 d更换1次，如将纱布敷料与透明敷贴一起使用，则视同纱布敷料，每48 h更换1次，敷料一旦潮湿、松脱，需要及时更换［12］。严格按照PICC敷贴更换标准操作流程进行换药，在患者置管侧手臂下垫无菌治疗巾，撕开贴膜方法：一手固定导管防止导管脱出，另一手采用零角度由下向上撕开原有贴膜，顺着导管的方向轻撕贴膜，逆导管拔出方向撕下，避免牵拉管路［20］。所以，频繁更换贴膜或时间过长更换贴膜都会对管路及皮肤造成损伤。

3.3.2 固定方法：罗红涛等［20］研究对固定方法进行改进，采用水胶体敷料、导管在手臂内侧大C型的固定及网套等改进方法。将外露导管长度增加至6 cm，便于导管的“C”型固定，有效避免了导管打折现象的发生，并固定于上肢尺侧，从而避免了肘部屈曲时导管弯曲，并减少断裂的发生。郎莹莹［21］常规选用思乐扣对导管进行固定，选择皮肤平整较硬，起到支撑皮肤的作用。同时医用弹力网套透气性好、弹性大，可加压止血，防止过度活动造成的导管移位、滑脱及拔管的发生，并方便临床观察穿刺点及导管固定部位避开关节处等皮肤活动性大的部位。粘贴思乐扣的位置在距离穿刺约1cm。将贴膜中心对准穿刺点将管路塑型，从中间向四周尽量将贴膜内的空气排出，无张力粘贴，以增加稳定性。根据《输液治疗实践标准》中相关规定，透明贴膜下禁止放任何物品，以免发生感染。刘亚萍［22］研究提出尺侧双“U”型固定PICC导管，取消白色固定翼及思乐扣固定导管，尺侧双“U”型导管固定方法，提高了患者的舒适度，增加了美感，提高了PICC置管患者的满意度。

3.3.3 健康教育：健康教育内容着重于：①指导患者穿宽松棉质易吸汗的衣服，冬天穿衣服多厚的患者可以将衣袖改良，采用双头拉链的改良衣袖，以提高日常使用便捷性，既具有衣物的保暖性，也不影响衣物的美观性，可以极大缓解患者出现的情绪问题［23］。②患者置管侧肢体肘、肩关节活动度不宜过大，力度不宜过猛，手臂避免负重5 kg以上物品［24］。③患者每次沐浴前应用保鲜膜包裹穿刺点上下至少10cm，以防浸湿局部，不可进行坐浴，沐浴后小心撤除保鲜膜并尽快使用干毛巾擦干局部［25］。④针对年纪大依从性差的患者，宣教时信息量不宜过多，循序渐进，告知穿脱衣服时动作应轻柔，先穿患侧后穿健侧，脱衣服时先脱健侧后脱患侧，防止意外脱管。必要时适当肢体约束，防止人为拔管事故发生。

4 小结

PICC导管的护理，重在预防及维护。针对原因做好PICC脱管的预见性护理，评估患者情况采取相应措施，规范PICC操作技术的培训与管理、优化PICC维护技术、选择合适的导管。加强患者及家属的健康宣教。提高护士专业操作水平及处理问题的能力，提高患者自我照护能力，使患者能够及时预判可能出现问题并能够做出正确处理，可有效降低PICC导管脱管的发生并提高患者满意度。

开放评审

专栏主编点评：该篇论文作者阐述了预见性护理在外周中心静脉置管导管脱出中的应用，对导管脱出的原因进行分析并详细论述操作三阶段预见性护理重要性，提示临床操作者规范PICC操作技术的培训与管理、优化PICC维护技术等意见，具有一定临床参考意义。本文符合专业要求，层次结构较合理，可增加国外相关研究进展，启发读者思维。