孟庆志 张月华 王海舰 郑艳龙 李建霞

1.廊坊市人民医院急诊科 (河北 廊坊, 065000) 2.廊坊市人民医院肿瘤科 3.廊坊市人民医院影像科

肝硬化主要为慢性肝细胞损伤导致肝细胞被纤维组织包裹，胶原纤维沉积，纤维组织增生并相互连接，形成假小叶，最终导致肝硬化[1]。导致肝硬化的原因有：肝炎病毒感染、酒精、脂肪肝、自身免疫性肝病、药物性肝炎、代谢相关性肝炎、遗传性疾病、寄生虫感染以及其他原因等[1]。肝硬化引起门静脉高压，使胃底-食管静脉曲张，也可致门静脉高压性胃病(PHG)，均为肝硬化患者上消化道出血(UGIB)的常见病因。上消化道出血常用药物为质子泵抑制剂和生长抑素及其类似物。奥美拉唑属于第一代质子泵抑制剂，而垂体后叶素是牛、猪的垂体后叶加工后提取的水溶性成分，包含缩宫素和精氨酸加压素。本文旨在研究奥美拉唑与垂体后叶素联合应用对肝硬化合并UGIB患者疗效、血液流变学和血管活性因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年1月我院确诊的106例肝硬化合并UGIB患者，按随机表法分为对照组和研究组，每组53例。两组患者一般资料见表1。所有患者及家属均对研究方案知情，并签署知情同意书，方案已获我院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①两组患者均符合《肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂诊治专家共识》中诊断标准[2]；②患者及家属均知情同意并签字。

1.2.2 排除标准 ①合并严重心肾功能不全者；②其他疾病引发上消化道出血者；③采用过其他手段治疗上消化道出血者；④对本研究所使用药物过敏者；⑤严重的精神疾病，沟通困难者；⑥不配合治疗，依从性差者。

1.3 治疗方法 两组患者均应用奥美拉唑(国药准字 H20030945，规格：40 mg/支)40 mg+0.9% NaCl 40 ml，以8 ml/h的速度泵入，对照组患者加用生长抑素(国药准字H20054017，规格：3 mg/支)，首次缓慢静脉注射0.25 mg，然后以0.25 mg/h的速度静脉滴注。研究组患者加用垂体后叶素注射液(国药准字H34022977，规格：1 ml：6单位)0.2单位/min维持静脉滴注，出血停止后减为0.1单位/min，维持24 h后停药。两组患者均在出血停止后继续应用72 h，预防再次出血。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效指标 比较两组患者止血时间、输血量、住院时间。行右侧颈内静脉置管测量并比较两组患者治疗前、治疗后72 h肝静脉压力梯度(HVPG)。测量并比较两组患者治疗前后72 h血红蛋白变化。比较两组患者疗效。记录两组患者止血后72 h内再出血例数，并计算百分比。

1.4.2 GBS评分情况 分别于治疗前、治疗后72 h应用Glasgow-Blathford评分系统(GBS)[3]对患者进行评分，评分越高，病情越重。

1.4.3 观察血液流变学变化 分别于治疗前和治疗后检测两组患者血液流变学变化(全血高切、低切粘度及血浆粘度)。

1.4.4 观察血管活性因子变化 分别于治疗前和治疗后检测患者血清中ET-1、NO水平。

1.4.5 不良反应 观察治疗期间两组患者出现的不良反应，并统计不良反应发生率。

1.5 疗效评定指标 显效：12 h后活动性出血消失，胃管引流物中无血性分泌物，生命体征平稳，血红蛋白未再明显下降；有效：24 h内消化道出血症状明显好转，生命体征基本正常，未发现活动性出血；无效：24 h后消化道出血症状未控制，生命体征不稳定，血红蛋白持续性下降。总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1 两组患者止血时间、输血量及住院时间 见表2。

表2 两组患者止血时间、输血量、住院时间比较

2.2 两组患者治疗前后肝静脉压力梯度检测结果 见表3。

表3 两组患者治疗前后肝静脉压力梯度比较

2.3 两组患者治疗前后血红蛋白检测结果 见表4。

表4 两组患者治疗前后血红蛋白结果比较

2.4 两组患者再出血情况 对照组患者再出血率为15.1%(8/53)，研究组患者再出血率为3.8%(2/53)，差异有统计学意义(χ2=3.97，P<0.05)。

2.5 两组患者治疗前后GBS评分情况 见表5。

表5 两组患者治疗前后GBS评分比较分)

2.6 两组患者治疗前后血液流变学变化 见表6。

表6 两组患者治疗前后血液流变学变化比较

2.7 两组患者治疗前后血管活性因子变化情况 见表7。

表7 两组患者治疗前后ET-1、NO变化比较

2.8 两组患者临床疗效 见表8。

表8 两组患者临床疗效比较 [(n)%]

2.9 两组患者不良反应发生情况 见表9。

表9 两组患者不良反应发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

肝硬化UGIB的主要原因为肝脏纤维化导致肝窦血液流通受阻，进而引起门静脉高压，代偿性使门静脉侧枝循环形成，门静脉的主要侧枝循环为门静脉与食管胃底静脉、直肠静脉丛、肠系膜静脉丛、腹壁静脉的交通支。其中，食管胃底静脉因长期压力过高导致静脉曲张，在多种原因导致门静脉压力突然升高时，易导致食管胃底静脉曲张破裂出血。另外，肝硬化引起门静脉高压性胃病也会导致UGIB，是肝硬化患者出现UGIB的第二大原因[1]。目前，用于治疗肝硬化UGIB的常用药物为质子泵抑制剂、生长抑素及其类似物、垂体后叶素等。奥美拉唑属于第一代质子泵抑制剂，它能够抑制胃酸生成，减少胃酸对局部胃黏膜刺激，同时胃内PH升高使血小板功能恢复正常，有利于止血[4]。有研究表明，使用质子泵抑制剂能够预防门静脉高压性胃病再出血[5,6]。生长抑素是治疗肝硬化UGIB的一线用药，能够抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，减轻局部胃黏膜损伤，还能降低减少内脏血流，降低门静脉压力，减少再出血发生[7]。垂体后叶素为猪或者牛垂体后叶提取的成分，内含催产素和血管加压素[8]，血管加压素收缩内脏血管比较明显，进而使全身进入门静脉的血液减少，减轻门静脉压力。本研究结果提示垂体后叶素能较快止血、减少输血量、缩短住院时间、降低重症患者比例，临床疗效更好。其机制可能与垂体后叶素强大的收缩内脏血管能力有关，它能够明显降低门静脉压力，减少消化道出血量，有利于凝血，且能减少再出血的发生。

肝硬化UGIB患者处于肝硬化失代偿期，肝脏合成凝血因子异常，常导致体内凝血功能减退，血液黏度降低，出血风险增加[9]。生长抑素和垂体后叶素均可以降低门静脉压力，缓解门静脉高压引起的肝脏小血管损伤，一定程度上减轻肝细胞缺血、缺氧，使肝脏合成功能得到一定恢复，促进凝血因子生成。本研究结果提示生长抑素和垂体后叶素均能改善肝硬化患者异常的血液流变学，而垂体后叶素的功能更佳。血黏度升高能促进血小板黏附，加快凝血过程，从另一方面解释了垂体后叶素能够较快止血、减少输血量、减少再出血发生的原因。

ET-1是体内主要的缩血管物质[10]，它能够促进血管平滑肌增生，增加AngII水平，两者均为强烈收缩血管物质，二者相互影响，共同参与肝硬化患者胶原沉积、门静脉高压过程[11]。NO有强烈的舒张血管的作用[12]，肝硬化患者的NO较正常人明显增高，有可能与肝硬化患者肝细胞损伤，导致体内多种细胞因子产生，诱导一氧化氮合酶产生，从而使NO水平增加，进而促进肝细胞增殖[13]。给予生长抑素和垂体后叶素后两组患者ET-1、NO均较治疗前下降，本研究结果提示两药均能一定程度降低ET-1、NO水平，有可能与生长抑素和垂体后叶素降低门静脉压力，减轻肝细胞损伤有关，且垂体后叶素降低门静脉压力比生长抑素更有效。两组患者未出现严重不良反应，说明两药安全性较好。血压升高的不良反应均出现在研究组，有可能与垂体后叶素强烈收缩内脏血管有关，有报道显示，可以联用硝酸甘油减轻垂体后叶素的不良反应[14]。

综上所述，奥美拉唑联合垂体后叶素治疗肝硬化合并UGIB，能改善患者异常血液流变学，降低ET-1和NO水平、明显降低门静脉压力、较快止血、减少输血量、减少再出血发生、缩短住院时间、降低重症患者比例，临床疗效更好。