李 斌 孟德莉 徐美芳

绍兴文理学院附属医院放射科 (浙江 绍兴， 312000)

肝硬化作为慢性乙型肝炎(CHB)患者常见的并发症与病理结局，是导致患者死亡的主要因素之一[1]。肝组织病理学检查仍为诊断肝炎肝硬化的“金标准”，但由于肝活检的创伤性与局限性，易导致漏诊，甚至出现出血、内脏受损等并发症，难以作为常规监测手段。传统的超声、CT作为肝硬化常用的影像学检查方法，可通过评估肝脏形态学及血流动力学进行诊断，具有的良好重复性与一致性[2]。超声弹性成像是近年来新型非侵入性超声检查技术，被国际指南推荐用于肝硬化诊断，但其对于肝硬化程度及分期的敏感性仍缺乏足够证据[3,4]。本研究通过回顾性分析肝炎肝硬化患者CT和超声弹性成像资料，评价二者对肝炎肝硬化患者诊断价值，并分析其与Child-Pugh分级及肝功能的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月至2020年6月在我院影像科接受检查的CHB患者，共173例。其中男91例，女82例，年龄43～90岁，平均(56.9±5.1)岁；Child-Pugh分级：A级40例，B级64例，C级69例。

1.2 入组标准 ①患者均符合中华医学会肝病学分会、感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》诊断标准[5]，并经肝穿刺活检确诊，CT、超声检查资料齐全；②年龄18～80岁；③Child-Pugh分级为A～C级；④排除酒精性肝硬化或其他病毒性肝炎所致肝纤维化或肝硬化，排除合并严重心脑肾功能障碍者。本研究符合《赫尔辛基宣言》，患者或家属对研究知情同意。

1.3 方法

1.3.1 CT检查 入院后72 h内采用西门子SIMENS SOMATOM Definition AS 64排CT行腹部扫描，先平扫再行多期动态增强扫描，依次扫描肝顶至髂窝或耻骨联合下缘。经前臂静脉高压注入碘海醇注射液(300 mg/ml)80～100 ml，注射速度2.5～3.5 ml/s。注射后依次行三期增强扫描，其中动脉期30 s、门脉期60 s、延迟期120 s。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，螺距1.5，扫描层厚5 mm，层间距5 mm。

1.3.2 超声弹性成像检查 采用GE Vivid E9彩色多普勒超声诊断仪行腹部检查，探头频率5.0 MHz。取仰卧位，采用二维超声从肝实质回声、被膜光滑程度、边缘形态、肝静脉清晰程度等4个方面检查肝脏多个切面图像，在最大切面处切换为弹性成像模式，患者屏气3～5 s后依靠心脏搏动进行成像，注意避开肝内管道结构。当颜色充满取样框的90%及以上且图像稳定时冻结图像，在成像区域中选取半径为1 cm的区域进行参数分析，计算肝脏硬度值(LSM)，单位为kPa。重复操作5次，取其平均值。

1.3.3 肝硬化CT分级标准 Ⅰ级：肝脾形态正常或轻度异常，门静脉压正常；Ⅱ级：肝脏体积轻微缩小，出现局部萎缩，脾脏轻度增大或可见2～3种门静脉高压征；Ⅲ级：肝脏形态明显异常，体积明显缩小，边缘呈结节状，或可见3～4种门静脉高压征且合并少量腹腔积液；Ⅳ级：肝脏体积显著萎缩，实质密度不均，可见明显结节，边缘呈锯齿状，存在4种以上门静脉高压征且合并大量腹腔积液[6]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，统计各种诊断方法的灵敏度、特异度、准确度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方法对肝硬化的诊断效果 以肝穿刺活检病理诊断为金标准，超声弹性成像、联合诊断对肝硬化诊断的灵敏度、特异度及符合率均显著高于CT，差异均有统计学意义(P<0.05)；联合诊断对肝硬化诊断的灵敏度、特异度及准确度显著优于超声弹性成像较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

2.2 不同Child-Pugh分级患者LFI、肝硬化CT分级情况 随着Child-Pugh分级的增加，LFI明显增高，差异均有统计学意义(P<0.05)。Child-Pugh分级A级与B级患者肝硬化CT分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同Child-Pugh分级患者LFI、肝硬化CT分级比较 (例)

2.3 病案举例

2.3.1 病案1 患者男， 61岁，乙型肝炎肝硬化失代偿期，肝功能异常。上腹部增强CT扫描显示：肝脏外形缩小，表面呈波浪状，肝裂增宽，肝叶比例失调，门脉主干增宽，脾脏增大，食管下段、胃底静脉曲张，脾静脉曲张，腹腔积液。超声弹性成像示LSM为19.0 kPa，见图1。

图1 CT与超声弹性成像对比图(病案1)

2.3.2 病案2 患者男，42岁，轻度肝硬化，上腹部增强CT扫描显示：肝脏外形略缩小，表面欠光整，肝裂增宽，脾脏轻度增大。超声弹性成像示LSM为11.0 kPa，见图2。

图2 CT与超声弹性成像对比图(病案2)

3 讨论

准确诊断评估肝硬化及其严重程度对控制病情进展、治疗及预后具有重要临床意义。Child-Pugh评分仍是目前临床最常用的肝硬化患者肝功能失代偿的评价体系，主要与血清白蛋白、总胆红素、凝血酶原时间、腹水、肝性脑病5个指标直接相关，众多研究已证实其在肝硬化预后中评估价值，但随着临床研究的不断深入，其精准性的弊端也逐渐显现，尤其是难以防止外源性因素和肝脏营养状态的影响，导致相同Child-Pugh分级的肝硬化患者呈现较大的预后差异[7,8]。

近年来，随着影像学技术的快速发展，无创性评估肝硬化，已成为肝硬化定性定量的诊断的常用手段[9]。CT对肝硬化的诊断主要依靠肝脏形态的变化，可清楚显示肝大小和轮廓、肝裂增宽、肝实质密度不均、胆囊移位、胆囊壁增厚、胆囊窝增大等形态学改变，同时继发门静脉增粗、腹水、脾大、侧支循环形成等门脉高压征象，但肝硬化早期形态学改变缺乏特异性，可能导致误诊或漏诊[10]。超声弹性成像定量分析是一种新型非侵入性诊断措施，能根据不同组织弹性系统及外力压迫产生的差异化反应，间接显示传统超声技术未能探测到的肿瘤及扩散病灶，广泛应用于甲状腺癌、乳腺癌等疾病的诊断[11]。郑颖等[12]研究认为，肝纤维化区域的超声弹性成像分析图像仍相对正常，而肝硬化后则表现为图像分布不均，由此可见超声弹性成像可反映肝纤维化到肝硬化的发展过程，对于肝硬化早期诊断具有明显优势。魏占芳等[13]研究发现，超声弹性成像具有组织弥漫定量分析功能，能结合患者心血管搏动力压缩组织成像，避免手动按压误差，且不受体重、腹水、肝组织萎缩、肋骨间隙狭窄等因素的影响，具有较高准确度。

本研究以肝穿刺活检病理诊断为金标准，结果显示超声弹性成像对肝硬化诊断的灵敏度、特异度及符合率显著高于CT，说明超声弹性成像诊断肝硬化的能力显著优于CT，联合CT检测诊断效能进一步提高。CT对肝硬化的诊断多局限于肝表面与比例，而超声弹性成像可对肝脏质地进行精准评估。Hube等[14]一项多中心研究报道指出，常规CT对肝硬化的诊断敏感性为77.1%～84.3%、特异性仅52.9%～67.6%，且对征象的分析常依赖影像学医师的经验，存在较强主观性。结果还提示LFI在肝硬化早期肝功能区分评估能力优于CT分级，LFI越大，Child- Pugh分级也越高，肝功能损伤越明显，说明超声弹性成像LFI值可作为评估肝硬化患者肝功能的重要指标。Xu等[15]采用COX风险比例模型进行生存分析显示，肝硬化LFI评分越高，生存期越短，肝硬化LFI评分在介入治疗前对肝功能与预后的预测、评估具有一定价值。

综上所述，CT、超声弹性成像对肝硬化诊断具有较高价值，各具优势，二者联合诊断可显著提高早期肝硬化的定性诊断能力，且有助于评估肝硬化程度和分期，避免不必要的肝活检。由于本研究的样本量较少，今后我们将通过大样本、多中心研究进一步深入论证。