傅青春

上海市公共卫生临床中心肝病中心 (上海， 200000)

肾功能不全是肝硬化常见的并发症[1]，在Child A级、B级和C级肝硬化中的患病率分别为5.3%、15%和31.7%。约20%的肝硬化住院患者发生急性肾损伤(AKI)，其中超过60%可归因于肾前因素，30%是肾脏结构性损伤，仅1%由急性阻塞性肾病引起[2]。肝肾综合征(HRS)是一种“功能性”的肾功能不全，由肝硬化门静脉高压引起的高动力血液循环和内源性血管活性系统过度活跃所致，预后不良。随着人们对AKI和HRS发病机制的认识进步，有关HRS分类、命名、诊断标准和致病理论不断更新，本文重点讨论HRS的诊治进展。

1 肝硬化肾功能不全的定义更新

1.1 急性肾损伤 慢性肝病患者的肾功能不全定义为血清肌酐(sCr)浓度≥1.5 mg/dl(133 μmol/L)，AKI定义为sCr自基线快速翻倍至>1.5 mg/dl[3]。2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南制定了AKI、急性肾病(AKD)和慢性肾病(CKD)的新定义和特征[4]。肝病学界紧随其后，2015年国际腹水俱乐部(ICA)将肝硬化患者的AKI定义为以下任何一种：①sCr在48 h内增加≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)；②确定或推测在前7 d内，sCr增加至≥1.5倍基线值[5]。据此，将原来以AKI为特征的HRS-1型的诊断标准全面修订，并更名为HRS-AKI(见表1)，去掉了AKI诊断的临界值限制并放宽基线sCr值的获得时限，可避免至少2 d的诊断延迟，有利于早诊早治。多项前瞻性研究已在肝硬化患者中证实了新定义的益处。

最近，对慢加急性肝衰竭(ACLF)的研究证明了由病原体相关分子模式(PAMP)或损伤相关分子模式(DAMPS)诱导的全身炎症在肝硬化HRS发生和急性失代偿(AD)进展中发挥了重要作用[6]。另外，非酒精性脂肪性肝炎后肝硬化患者日渐增多，潜在代谢综合征(糖尿病、高血压)带来的CKD患者也迅速增加[7,8]。将……