文/潘亮

机械伤害是日常生产过程中最常见的伤害之一，随着科技不断进步，各行各业的机械化程度不断提高，机械伤害事故发生概率也随之减少，但安全生产没有“万无一失”，只有“一失万无”，在得到高效率生产和高质量产品的同时，应谨防生产设备成为“吃人”机器。要做到安全生产，就必须绷紧安全这根弦，绝不能以身犯险，必须了解危险因素，避免稀里糊涂“踩雷”，必须遵守操作规程，严格按照“套路出牌”。本文介绍的此起机械伤害事故，值得警醒和反思。

事故情况

2021 年4 月4 日凌晨，某彩印包装有限公司在生产过程中出现模切机卡纸情况，操作人员在尝试多种办法无果后，进入机床内部进行清理，在清出两张卡住的纸坯后，模切机收纸平台恢复上升运动，导致操作人员颈部被卡，造成1 人死亡。

某彩印包装有限公司事故现场的自动压痕模切机

经调查，本起事故的主要原因是操作人员违反作业指导和安全操作规程作业，在排除设备故障前未切断设备电源，盲目进入设备内部清除卡纸；该公司安全教育培训流于形式、走过场，培训内容针对性不强，未对所操作机械设备的安全知识、隐患风险以及防护措施开展针对性培训，也未对设备危险因素进行辨识，且未采取有效防护措施，导致事故发生。

事故教训

上不好安全培训课，付出的就是生命代价

在事故调查阶段，调查人员就企业的安全培训情况作过专门了解，一方面，企业员工告知开展过安全培训，却对培训内容“一问三不知”；另一方面，企业拿得出培训资料台账，却很难找到具有实际意义的“真材实料”，安全培训走过场问题显而易见。此次发生事故的自动压痕模切机为该公司2018 年购入，工作原理与公司现有模切机类似，但自动化程度更高，公司未对操作人员开展专项培训，操作人员以原有经验直接上岗，为事故的发生埋下祸根。此外，在事故发生时，被卡人员有过短暂呼救，但先期赶到的人员没能开展有效救援，企业应急救援预案成为一纸空文。

守不住制度和规章，越过的就是生命红线

企业针对自动模切机编制的作业指导书和安全操作规程明确规定，作业过程中需对设备及部件进行调整、紧固等操作时，必须停车、停电操作，以免发生机械及工伤事故。然而操作人员未遵守停车、停电规定，直接进入设备内部维修，违反了《安全生产法》（2014 版）第五十四条规定：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”（新修改后的《安全生产法》于2021 年9 月1 日起施行）值得注意的是，该事故违规操作人员是事故车间主管而非发生事故设备的机长，因设备机长请假回家，且他之前操作过此类机床，故当天他临时代班，存在交接班制度落实不到位的问题。

看不出风险和隐患，等来的就是事故发生

从事故现场监控视频中看出，操作人员进入设备内部时未有格栅网或挡板等物理隔离，同时在设备上也未见“机械伤害”等安全警示标志，足以见得该企业安全部门在风险辨识管控、隐患排查治理等方面存在较大工作漏洞。此外，企业购买新设备时，需要辨识在采购、安装、调试、验收及使用中的风险，作出风险评价，制定有效的控制风险措施后才可投入使用。该公司新设备落地后，安全部门未及时对设备危险因素进行有效辨识，也就无从谈起针对危险因素采取的防控措施，殊不知一张警示标志、一道隔离网、一块挡板有时就是保障员工生命安全的有效屏障。

事故启示

多措并举切实扩大安全培训实际成效

《安全生产法》（修正案）第二十一条第（三）项明确要求“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。”一是抓紧关键少数，企业主要负责人、安全管理人员必须按照规定自觉接受安全培训，努力充实自身安全知识库，同时注重特种作业人员管理，要求必须持证上岗作业；二是突出规章制度，强化对一线员工的管理制度和作业操作规程培训，完善考核标准，树立员工规矩意识，给安全生产拉上保险栓；三是保证培训投入，企业主要负责人要高度重视安全生产培训工作重要意义，建立安全教育培训经费保障机制，打好算盘算好账，切莫忽视安全生产隐形效益；四是创新形式内容，坚决不搞“大呼隆”“蜻蜓点水式”的安全培训，通过制定完善的培训计划，提出明确的培训目标，开展分类、分级、分重点、分阶段的多形式、贴实际的培训教育，逐步改变针对性不强、内容空洞、形式单一的不良现状。

同频共振扎实提升应急救援能力水平

应急管理是安全生产的最后一道防线，一场科学有序的应急救援可以有效降低事故危害和等级，减少损失和伤亡。从现实情况来看，虽然提升救援能力和水平不可能一蹴而就，但在国家层面，已组建应急管理部，建立体系、明确职责、加大投入、构建区域协作机制，已取得积极成效，而作为事故的“当事人”，企业应急救援能力提升工作却“步履蹒跚”。要在“实”上下功夫，编制应急救援预案和专项处置方案要“对症下药”，贴合生产实际，优化应急演练内容，侧重关键装置、重点部位的处置要点，杜绝“拍照留痕、心中无痕”的无效演练；要在“专”上做文章，加大应急经费投入，购置一批符合自身情况的物资装备，建立专兼职救援队伍，重点长期培养，使其熟练掌握本单位应急处置程序、安全生产规程和自救互救常识，减少企业事故损失。

依法依规大力推进“双控机制”落地生根

建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，既是基于安全工作新形势下的创新之举，也是企业打破安全管理困境的现实之需。2021 年9 月1 日实施的《安全生产法》（修正案），其修订亮点之一就是增加了“双重预防机制”相关内容，例如，第四条增加了“构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制”。第二十一条第五项修订后为“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”第一百零一条新增第四、第五项内容“（四）未建立安全风险分级管控制度或者未按照安全风险分级采取相应管控措施的；（五）未建立事故隐患排查治理制度，或者重大事故隐患排查治理情况未按照规定报告的。”从总体原则到企业义务，再到法律责任，《安全生产法》（修正案）全方位压实了生产经营单位的安全生产主体责任。企业一方面应该把建立“双重预防机制”作为遏制事故发生的“杀手锏”，将建立“双重预防机制”摆在企业安全工作的突出位置，加强人、财、物投入，此外可以借助专业机构力量，提高“双重预防机制”的针对性、实用性及可操作性；另一方面，企业要认真执行《江苏省工业企业安全生产风险报告规定》，注重与建立“双重预防机制”工作有机融合，对存在的安全风险进行全面系统辨识，快速建立健全安全风险辨识管控制度、清单和档案，夯实企业安全生产基石。