仇梦如，吴明丽

(1.济宁医学院附属医院，山东 济宁 272000；2.嘉祥县人民医院，山东 嘉祥 272400)

1 病例资料

患者，女，79岁，因心前区不适4月余，双下肢无力伴疼痛，进行性加重4天，于2018年6月16日入院。2018年4月11日因心前区不适诊断为冠心病，院外规律口服阿司匹林肠溶片100 mg，每天1次，硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每天1次，富马酸比索洛尔片5 mg，每天1次，氟伐他汀钠缓释片80 mg，每天1次，单硝酸异山梨酯片20 mg，每天2次。1月前(2018年5月15日)门诊复查，谷丙转氨酶(ALT)8.7 U·L-1，天门冬氨酸转氨酶(AST)19 U·L-1。患者既往无慢性肝病史，否认饮酒史。

入院体检：体温36.3 ℃，心率78次/min，呼吸19次/min，血压100/58 mmHg，心肺听诊未见异常，双下肢无水肿。实验室检查：尿常规 白细胞 1+，隐血 1+，蛋白质 2+；电解质：钾 3.47 mmol·L-1；心肌酶谱：肌酸激酶(CK)50 774 U·L-1，肌酸激酶同工酶(CK-MB) 719 U·L-1，乳酸脱氢酶(LDH)2 503 U·L-1，α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)2 357 U·L-1；肝炎六项无异常。结合患者肌酸激酶水平及症状，考虑为横纹肌溶解症，遂停用氟伐他汀，继续应用其他药物。6月18日患者仍双下肢乏力，不能站立。肝功能：ALT 706.9 U·L-1，AST 1 294 U·L-1，心肌酶：CK 38 134 U·L-1，CK-MB 664 U·L-1，LDH 2 960 U·L-1，HBDH 2 819 U·L-1，血清肌钙蛋白I 0.008 ng·mL-1，肾功能无异常。给予硫普罗宁0.2 g，静滴，每天1次，水飞蓟宾葡甲胺片150 mg，口服，每天3次治疗。6月19日患者肉眼血尿，尿常规：隐血 2+，蛋白质2+，葡萄糖2+。考虑为肌红蛋白尿，停用阿司匹林及氯吡格雷。肝酶异常考虑为横纹肌溶解并发症，停用注射用硫普罗宁及水飞蓟宾葡甲胺片。6月22日，患者可下床活动。6月24日，肝功：ALT 494.6 U·L-1，AST 189 U·L-1；心肌酶谱：CK 2144 U·L-1，CK-MB 65 U·L-1，LDH 2119 U·L-1，HBDH 2103 U·L-1。尿常规：隐血-，蛋白质-。6月25日未再诉肌肉疼痛，饮食可。6月28日病情好转出院。院外继续服用单硝酸异山梨酯片，阿司匹林肠溶片，富马酸比索洛尔片。7月20日随访，ALT 12.3 U·L-1，AST 20 U·L-1，CK 73 U·L-1，CK-MB 19 U·L-1，LDH 264 U·L-1，HBDH 209 U·L-1。……