姚佳敏 过建春

1.浙江中医药大学第四临床医学院 (浙江 杭州， 310053) 2.杭州市西溪医院

原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种以进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎为病理特点的慢性胆汁淤积性肝病。PBC的常见症状为瘙痒和乏力，此外，慢性胆汁淤积可引起高脂血症、骨病、脂溶性维生素缺乏等[1]。该病由最初的胆管损伤逐步发展成肝纤维化、肝硬化，严重影响患者的生活质量。近年来，随着自身免疫性抗体检验技术的普及，本病的检出率逐年上升。但目前西医治疗该病的药物有限。熊去氧胆酸(UDCA)是治疗PBC的一线用药，可以改善本病患者的生化指标、延缓组织学进展、延长无肝移植生存期。但是，临床有大约1/3的PBC患者对UDCA反应不完全[2,3]。国外研究报道奥贝胆酸、贝特类药物治疗PBC具有一定的疗效，但仍需更长时间和更大规模的研究来评估，目前国内尚未推广[4-6]。多项研究显示中医药配合UDCA治疗本病具有协同作用，中医药治疗PBC具有较好的疗效，展现出了较好的前景，现从其病因病机、针对核心病机的中医治疗等方面进行论述。

1 PBC的中医病因病机

根据PBC的临床表现，可将其归属于“胁痛”“黄疸”“虚劳”“积聚”“痞证”“风瘙痒”等病证。究其病因，多为外感邪气、药毒所伤、饮食失调、劳倦内伤、情志不畅及先天禀赋不足，病位多涉及肝、胆、脾、肾等脏。对于PBC的病机诸多医家各有侧重。陈建杰教授[7]认为PBC起于脾气亏虚，导致湿浊内生，日久化热，熏蒸肝胆，瘀热阻络，最终导致癥积。张玮教授[8,9]指出PBC病因病机与“湿”“瘀”“虚”“郁”有关，关键在于气虚血瘀。肝藏血，以血为体，肝体为阴；肝主疏泄，以气为用，肝用为阳，即肝体阴而用阳。肝气亏虚无力推动血液运行，从而导致瘀血形成，瘀血阻碍气机，两者互为因果。另有学者主张该病基本病机是湿邪困阻[10]，兼夹痰湿、气滞、瘀血、阴虚、脾肾阳虚而发病。卢秉久教授以虚实为刚，提出早期虚证为主(多表现为气虚血亏，肝肾精亏，脾胃虚弱)[11,12]，中期或偏实(表现为血瘀、气滞、湿热、痰阻、热毒)或偏虚(多表现为虚实夹杂)，主张重视“滞”“湿”和“瘀三种病理特点。有研究从肝脏生理特点以及PBC好发人群的性别、年龄、症状等方面分析[13]，得出在“湿、毒、瘀、虚”的基础上，“阴常不足”是PBC的关键病机。王灵台教授认为PBC病机体现在肝脾肾功能失调[14]，湿、热、瘀贯穿始终。也有学者指出，PBC早期肝气郁结，脾失运化，痰浊生成；中期痰凝、瘀血阻络，瘀结成积；晚期气滞、痰浊、瘀血、水湿相互胶着，发为黄疸或癥瘕等[15]。

综上，笔者认为PBC病机总属于本虚标实，本虚多为肝气虚、肝血虚、肝肾阴虚和脾气虚，标实多为气滞、瘀血、水湿、痰浊。

2 针对核心病机的治疗

辨证论治是中医治疗的基本原则，但是目前各医家对PBC的证型认识存在较大的差异，尚未形成统一的证型标准。而对于病机的认识则更有侧重点，笔者将从PBC的核心病机出发，总结PBC的中医治法及相应的方药。

2.1 清热利湿法 水湿内停、久而化热，针对湿热为主的病机，通常以清热利湿为治则，临床常用茵陈蒿汤加减。《伤寒论》言：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”，其功效为清热、利湿、退黄。邵铭教授针对较常见的阴虚与湿热并存的病机，以滋阴兼清利湿热为治则，方用茵陈蒿汤合生脉散加减[16]。有研究将50例代偿期PBC患者随机分为两组：单用UDCA治疗的对照组，UDCA联合茵陈蒿汤治疗的试验组，治疗12周后，结果提示试验组的临床总有效率及中医证候总有效率均显著高于对照组[17]。陈建杰教授主张治疗PBC患者时以清热利湿退黄、凉血化瘀为治则，在茵陈蒿汤的基础上总结出经验方加味茵陈蒿汤。研究报道在治疗病机为肝胆湿热兼瘀血阻络的PBC患者时，加味茵陈蒿汤联合UDCA治疗可提高生化应答率，改善中医证候积分及提高血清FGF19水平[7,18]。黄疸的常见病机包括湿热内蕴，因此PBC患者采用清热利湿法有利于减轻黄疸。

2.2 活血通络法 针对血瘀为主的病机，通常以活血化瘀为治则。其中气虚与血瘀并重的病机，宜益气活血通络，临床可用补阳还五汤加减。《医林改错》言：“此方治半身不遂，口眼斜，语言蹇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁”，功效为补气，活血，通络。有研究将56例PBC随机分为仅用UDCA治疗的对照组和UDCA联合补阳还五汤加味治疗的试验组[19]。结果显示，试验组患者在症状、肝功能改善方面较对照组更显著。试验组的总有效率为80.67%，高于对照组的61.5%。此外，张玮教授针对气虚血瘀的病机，自创“调免Ⅰ号方”，由黄芪、当归、生地黄、赤芍、垂盆草、川芎组成。研究证明UDCA联合“调免Ⅰ号方”治疗6个月及12个月后应答率显著高于UDCA单药组，更有利于改善患者症状、促进肝功能指标恢复及调节免疫功能[20,21]。针对脾虚兼血瘀的病机，宜健脾活血，常占杰教授建议用膈下逐淤汤合黄芪四君子汤加减[22]。肝硬化的病机包括肝脾血瘀，因此PBC患者采用活血通络法有利于延缓肝硬化进展。

2.3 理气化痰法 针对痰浊中阻为主的病机，通常以理气化痰为治则。徒康宛等[23]对早中期辨证为以胆失疏泄、气血逆乱、痰热内生为主要矛盾的PBC患者，建议用温胆汤加减以利胆和肝通络、清热化痰。温胆汤《三因极一病证方论》卷10言：“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”，功效为理气化痰、和胃利胆。

2.4 疏肝解郁法 针对肝郁为主的病机，通常以疏肝理气为治则。其中针对气虚血郁的病机，宜健脾疏肝，常占杰教授建议用柴胡疏肝散合黄芪四君子汤加减[22]。柴胡疏肝散《医学统旨》言：“治怒火伤肝，左胁作痛，血苑于上……吐血加童便半盅”，功效为疏肝理气，活血止痛。针对血虚与肝郁并重的病机，临床可采用逍遥散加减治疗。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，功效为疏肝解郁、养血健脾。刘晗等[24]将66例PBC患者分为仅予UDCA治疗的对照组和UDCA联合逍遥散治疗的试验组，治疗6个月后，结果显示试验组肝功能指标、免疫指标较对照组改善更显著，总有效率更高，逍遥散联合UDCA治疗PBC的效果显著。肝病患者常出现的情绪问题，其常见病机包括肝郁气滞，因此PBC患者采用疏肝解郁法可以调节患者情绪。

2.5 补益法 针对以虚为主的病机，通常以补益为治则。李瀚旻教授及其团队以“补肾生髓成肝”为治疗法则创制了地五养肝方，其具有补肝肾、活血、利湿退黄的功效。陆定波等将71例PBC患者分为单用UDCA治疗的对照组和UDCA联合地五养肝方治疗的治疗组。经过连续24周的治疗，两组患者的生化指标、证候积分、肝脏硬度值都比治疗前好转，且治疗组改善更显著，地五养肝方治疗PBC患者具有较好的临床效果[25]。杨震教授主张以“相火虚衰”理论辨治PBC，认为其病机为肝肾阴虚，瘀血阻络，自拟柔肝补肾汤。袁超等[26]将辨证为阴虚血瘀证的135例PBC患者随机分为两组：UDCA治疗的对照组和自拟柔肝补肾汤治疗的观察组，经过24周的治疗，观察组患者较对照组患者在症状、肝功能指标、肝硬化程度及门静脉内径方面改善更为显著，显效率更高。刘平教授推崇气虚证方用黄芪汤，阴虚证方用一贯煎[27]。乏力的主要病机在于本虚，因此采用补益法治疗PBC患者有利于改善乏力不适的症状。

同一治法对应的方剂选择较多，虽然临证加减是中医药治疗的特色，但中医药是否起效的关键仍在于主方。因此，我们可以通过临床研究筛选疗效最佳的方剂，以此作为相应治法的主方标准，以获得最好的治疗效果。

3 不足与展望

综上，目前国内治疗PBC的西药较为单一，且存在患者对UDCA应答不佳的情况。PBC患者在口服UDCA的基础上，联合中医药治疗，在提高生化应答率、改善症状、延缓疾病进展等方面可以收获更好的疗效，中西医结合治疗PBC患者具有较好的前景。但是目前医家对PBC病机的认识尚未完全统一。在临床PBC疾病进程中，单一病机存在的情形较为少见，更多的是多种病机夹杂、共同相互作用的情形。此外，大部分的中医药相关研究都是基于小样本数据，观察时间较短，且中医药治疗PBC的作用机制也有待进一步探究。临床上尚无指导PBC治疗的中医指南。我们需要开展更多大样本、多层次的研究来探索确定PBC核心病机及针对核心病机的治法用药标准。有了明确的指南，我们才能大规模推广PBC的中医药治疗。此外，有研究报道针药结合在治疗PBC上有成效，但案例较稀少，我们可以开展更多的针药结合治疗PBC的研究，挖掘针灸治疗PBC的潜能，为治疗PBC提供更多的选择。