刘成海

上海中医药大学附属曙光医院肝病研究所 (上海， 200021)

肝硬化是一种古老疾病，为多种病因所致的弥漫性肝脏纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的后期肝病。其自然病程较长，从代偿期到失代偿期临床表现迥异。根据不同阶段的临床表现，中医学认为肝硬化可分别属于“胁痛”“黄疸”“积聚”“鼓胀”等范畴。近年来，随着现代医学的发展与中西医结合的应用，肝硬化的诊治有了长足进步，改变了人们对于肝硬化自然史的认识[1,2]。清代名医陈士铎曾云：“水鼓之症，不能越于两年。”意即肝硬化患者出现腹水后预后凶险，预期寿命不长。而今肝硬化腹水患者有效治疗后可减少复发，长期生存，实现从肝硬化失代偿期到代偿期的逆转。在肝硬化从发生到发展加重的病程中，均可针对患者所处阶段及其主要病变特点，合理采用中西医结合方法治疗。

1 病因治疗

此乃肝硬化治疗的首要措施，消除或减轻病因可以抑制肝硬化发展并促进其好转。如乙型肝炎肝硬化患者只要血清HBV DNA可检测到或HBsAg阳性，均需考虑抗病毒治疗，自身免疫性肝炎患者采用免疫抑制剂治疗等。然而，目前肝硬化最为常见的病因——乙型肝炎病毒目前尚难清除，而调肝健脾等中药可促进HBeAg的消失与肝功能好转[3,4]。虽然各国指南对于乙型肝炎肝硬化患者使用抗病毒药物多是“长期”，但临床上我们发现部分乙型肝炎肝硬化患者肝组织病理好转、HBsAg消失后，停药也是安全的。但如何促进HBeAg、HBsAg的消失与HBeAg阳性与阴性的血清学转换，促使乙型肝炎的免疫学应答，让乙型肝炎肝硬化患者也“摘掉帽子”，则尚需继续研究。

2 抗炎保肝治疗

虽然“保肝”概念有争议，但是肝脏炎症是肝纤维化与肝衰竭等疾病的病理生理基础，抗炎保肝有利于减轻慢性肝病。常用药物中，除了抗氧化损伤、保护肝细胞膜、改善胆汁淤积等药物如双环醇、不饱和卵磷脂、熊去氧胆酸等外，抗炎类保肝药如甘草酸制剂更是效果明显。这些药物与中药关系密切，或为中药活性成分，或为中药成分的修饰物，本身即为中西医结合的具体体现。如甘草酸二胺、复方甘草酸苷、异甘草酸镁等均为源自中药甘草的甘草酸制剂；如联苯双酯、双环醇片等为源自五味子的代谢成分及其衍生修饰物。对于活动性肝硬化、炎症表现明显的患者可以合理选取1～2种应用[5]。

3 抗肝纤维化与门静脉高压治疗

肝纤维化是门静脉高压的组织学基础，门静脉高压则是肝纤维化的功能表现，二者是肝硬化的重要病理生理。病因治疗可以部分缓解肝纤维化与门静脉高压，联合中医药抗肝纤维化治疗则可进一步促进肝纤维化逆转[6]。如何提高中药抗肝纤维化疗效？对肝纤维化病理机制的再认识与关键药理靶标的发现、中药有效物质及其优化组合等是重要途径[7]。但是，门静脉高压除了肝组织纤维化等肝内因素，尚有门静脉血流增加等肝外因素，此外肝内小血管炎症、肝内外静脉血栓等血管病变在门静脉高压中也起到重要作用。为此，本栏目有2篇专论详细阐述肝硬化门脉高压与门脉血栓的药物治疗进展。

4 肝硬化并发症的治疗

并发症的出现预示肝硬化进入失代偿期，病情严重。常见并发症有腹水、原发性腹膜炎、上消化道出血、肾损伤或肝肾综合征、肝性脑病、门静脉血栓等。其中，感染、血栓、肾损害等是肝硬化失代偿期病情恶化的重要因素，常可相互影响，进一步加重肝细胞功能损害与门静脉高压。除了需要上文所述的降低门静脉压力、防治血栓形成的治疗，防治感染、保护或恢复肾功能等在肝硬化并发症的治疗中具有重要意义。因此，本栏目也专门安排了肝硬化并发感染与肾损害的2篇论文。肝硬化腹水是中西医结合的治疗优势领域[8]，而通过调节机体免疫、改善肠道微生态、影响外周血管收缩等，发挥中医药在抗感染与肾损害中的作用，尚是需要进一步探讨的课题。需要指出的是，中西医结合之目的在于面向临床实际需求，提高疗效，而不是形式上的配合或凑合。一种西药或中药可以很好解决的疾病无需结合，而如上诸多尚未满足临床需求的肝硬化治疗则是中西医结合的用武之地。然而，西医言病，中医言证，病证结合是中西医结合诊治各科疾病临床范式，具体于肝硬化疾病，中西医如何有机结合？乃为关键与难点。目前常常病(西医病)下分证，以病统证。用诸实际时，针对病或证的西药中药是同时联用，还是先病后证或先证后病？中医亦言“病”，自汉代医圣张仲景辨“病脉证并治”起，凡今千余年，对于中医病的诊治独具经验，如何体现于当今之病证结合？这些问题可参阅本期尹常健教授的论文。

总之，中西医的各自优势是中西医结合防治肝硬化的基础，而尚未满足的临床需求则是这一领域发展的重要方向。如何提高肝硬化这一复杂疾病的诊治水平？当无问中西，贵在结合，要在创新。