杨悦晨

（北京大学第三医院，北京 100089）

近年来，我国不断深入推进新医改，不断完善以总额预付为主，多元支付方式结合的付费方式，各地医保经办机构也都纷纷应用了以信息化技术为主要手段的医保审核系统，这就给医院医保费用在合法性和合理性的审核提出了更高的要求。为了减少不必要的医疗支出，高效满足更多人的医疗需求，医保控费成了新医改的重要目标和方向之一。为了应对支付压力和挑战，政府、企业和社会各方都在加紧联动，通过制度和机制创新，推进复合支付改革、医保和商保的融合发展，从而惠及更多患者。2020年10月19 日，国家医疗保障局官方发布了《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下简称《通知》）可以说，新医改背景下，我国医院医保管理工作面临着巨大的挑战，这就从一定程度上推动了医院医保管理朝着精细化管理方向发展，其中现代信息技术手段也成为医保实现精细化管理的主要手段，成为医保领域实现精细化管理的有力推手[1]。

一、关于医保控费

医保控费，是指利用信息化技术手段来实现对医疗保险工作的有效控制与管理，针对医保控费来说，制定出完善的医保制度对其实现精细化管理有着十分重要的影响。当前，医保控费主要是按照人头付费、按病种付费和总额控制的方式来实施，其中效果最为明显的是人头付费，这对当前常见的过度医疗现象起到了很好的控制效果[2]。……