陈露芳，胡国彬，刘芸芸，张慧娟，赖清连，马红

1.厦门市思明区开元街道社区卫生服务中心，福建厦门 361004;2.厦门大学附属中山医院内分泌科，福建厦门 361004;3.福建医科大学临床医学部，福建厦门 361004

糖尿病是一种以高血糖为特征的常见慢性代谢性 疾病，最新的流行病学调查显示我国成年人的糖尿病患病率为11.2%[1]，其知晓率、治疗率、控制率分别为36.5%、32.2%、49.2%，仍处于较低水平[2]。糖尿病的防治工作面临巨大的挑战，比如，多数已患糖尿病者未去医院就诊尚不知晓个人病情，已确诊患者血糖、血脂、血压控制率低，指南推荐的标准诊疗落实率低等[3]。探索创新社区管理模式是当前糖尿病管理的热点话题，也是糖尿病防治工作的重要抓手。但糖尿病的社区管理处于探索阶段，仍存在许多不足环节，比如单纯注重血糖的控制，管理率、达标率都比较低。该研究采取三级医院专家与社区医师、健康管理师联合的标准化管理模式，结合国家基本公共卫生服务项目、家庭签约，及慢性病标准化管理分级诊疗，对2016年11月—2017年10月厦门市开元社区409例2型糖尿病患者进行了为期24个月的连续治疗和随访，观察社区服务中心与三甲医院联合标准化管理模式对控制糖尿病的有效性。报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为年龄在50~75岁的男性或女性，均为接受厦门市思明区开元社区卫生服务中心的治疗控制不佳的409例2型糖尿病患者[糖化血红蛋白（HbA1c≥7%]。排除标准：严重心、肝、肾、肺功能不全，因健康状况或迁移不能随访，不愿或不能签署知情同意书的患者。……