陈露芳，胡国彬，刘芸芸，张慧娟，赖清连，马红

1.厦门市思明区开元街道社区卫生服务中心，福建厦门 361004;2.厦门大学附属中山医院内分泌科，福建厦门 361004;3.福建医科大学临床医学部，福建厦门 361004

糖尿病是一种以高血糖为特征的常见慢性代谢性 疾病，最新的流行病学调查显示我国成年人的糖尿病患病率为11.2%[1]，其知晓率、治疗率、控制率分别为36.5%、32.2%、49.2%，仍处于较低水平[2]。糖尿病的防治工作面临巨大的挑战，比如，多数已患糖尿病者未去医院就诊尚不知晓个人病情，已确诊患者血糖、血脂、血压控制率低，指南推荐的标准诊疗落实率低等[3]。探索创新社区管理模式是当前糖尿病管理的热点话题，也是糖尿病防治工作的重要抓手。但糖尿病的社区管理处于探索阶段，仍存在许多不足环节，比如单纯注重血糖的控制，管理率、达标率都比较低。该研究采取三级医院专家与社区医师、健康管理师联合的标准化管理模式，结合国家基本公共卫生服务项目、家庭签约，及慢性病标准化管理分级诊疗，对2016年11月—2017年10月厦门市开元社区409例2型糖尿病患者进行了为期24个月的连续治疗和随访，观察社区服务中心与三甲医院联合标准化管理模式对控制糖尿病的有效性。报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为年龄在50~75岁的男性或女性，均为接受厦门市思明区开元社区卫生服务中心的治疗控制不佳的409例2型糖尿病患者[糖化血红蛋白（HbA1c≥7%]。排除标准：严重心、肝、肾、肺功能不全，因健康状况或迁移不能随访，不愿或不能签署知情同意书的患者。

1.2 方法

①体检。测量血压（mmHg）、体质量（kg）、身高（m）、腰围（cm），做现场调查问卷等；计算体质指数（BMI）=体质量（kg）/身高(m)2。

②实验室检查。工作日9点之前检查空腹血糖、HbA1c、血脂、肝功能、肾功能、尿微量白蛋白/尿肌酐（UACR）比值。其中，查空腹血糖采用己糖激酶法，查HbA1c采用高压液相色谱法，查总胆固醇（TC）采用CHOD-PAP法，查三酰甘油（TG）采用GPO-PAP法，查低密度脂蛋白（LDL-C）采用直接法-表面活性剂清除法，查高密度脂蛋白（HDL-C）采用直接法-过氧化物酶清除法，查UACR采用免疫比浊法测定。

③筛选HbA1c≥7%的2型糖尿病患者，入组患者均建立居民健康档案，收集相关资料。

④研究对象每半年进行相关指标复查。社区全科医生最少每个月面诊一次，健康管理师至少半年随访一次，三级医院专科医生每年对患者进行评估。对控制不理想的患者，提高面诊及随访频次，至少2周随访一次，有针对性地调整治疗方案。三级医院专科医生每周到社区看诊，同时对社区医护人员进行专业知识培训提升专业能力。

1.3 观察指标

根据2013年中国2型糖尿病防治指南[3]制定控制指标如下：空腹血糖＜7.0 mmol/L；HbA1c＜7%；TC＜4.5 mmol/L；TG＜1.7 mmol/L；LDL-C＜1.8 mmol/L（合并冠心病），LDL-C＜2.6 mmol/L（未合并冠心病）；UACR＜30 mg/g。三者联合达标：HbA1c＜7%，LDL-C＜1.8 mmol/L（合并冠心病），LDL-C＜2.6 mmol/L（未合并冠心病），血压＜140/80 mmHg。

1.4 质量控制

参与该调查的人员，均为培训、考核合格的该社区卫生服务中心的工作人员，并定人负责收集、检查和审核相应的调查资料。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，比较以t检验；计数资料以频数及百分比（%）表示，比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

该研究以2016年11月—2017年10月在厦门市思明区开元街道社区卫生服务中心接受糖尿病管理的409例糖尿病患者为研究对象,其中死亡8例，失访22例。最终,完成调查的例数为379例，完成率为92.7%。完成调查的患者年龄为50~75岁，平均年龄（64.6±6.5）岁，平均BMI（24.66±3.35）kg/m2，平均糖尿病病程（10.1±6.5）年，其余情况见表1。

表1 患者基本情况一览表

2.2 管理前后各项指标比较

结果显示，联合标准化管理后患者的空腹血糖较管理前有显著下降[（9.26±2.82）vs(8.61±3.60)mmol/L]，差异有统计学意义（P=0.001）；管理后HbA1c（7.81±1.42）%与管理前（8.51±1.35）%比较显著降低，差异有统计学意义（P＜0.001）；管理后CHOL较管理前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.001），管理后LDL-C较管理前显著下降[（2.72±0.93）vs（3.03±1.00）mmol/L]，差异有统计学意义（P＜0.001）；管理后TG为（1.60±1.67）mmol/L也明显低于管理前（1.77±2.52）mmol/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。BMI、腰围管理前后数据对比差异无统计学意义（P>0.05）。UACR管理前后数据对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 标准化管理前后患者各项指标比较（x±s）

2.3 联合标准化管理前后患者血糖、血脂、血压达标率及三者联合达标率比较

研究对象在联合标准化管理前HbA1c≥7%，均不达标，管理后HbA1c达标率为29.0%，较管理前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.001）；管理后LDL-C达标率（45.4%）较管理前（31.7%）显著提高，差异有统计学意义（P＜0.001）；收缩压达标率在管理前为58.8%，管理后为76.3%，差异有统计学意义（P＜0.001）；管理后舒张压达标率（94.2%）较管理前（83.4%）显著提高，差异有统计学意义（P＜0.001）；管理后血糖、血脂、血压三者联合达标率较管理前亦有显著提高（12.9%vs 0.0%），差异有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

表3 联合标准化管理前后血糖、血脂、血压达标率及三者联合达标率比较[n(%)]

3 讨论

2型糖尿病病程长、并发症多，严重影响患者的身心健康。随着人口老龄化程度加剧，2型糖尿病的防治工作已成为我国公共卫生的重要课题，糖尿病患者大血管和微血管病变风险的控制和延缓，不仅要做好血糖管理，对心血管疾病危险因素的控制以及不良生活方式的改善也非常重要。另外，糖尿病伴随患者终身，患者的自我管理能力也不能忽视。因此，糖尿病的控制已经不是传统意义上的治疗，而是综合、系统、个体化的管理[4]。社区的综合干预参与对2型糖尿病的管理逐渐在全国各地得到重视并推广应用[5]。以社区综合干预为基础，借助三级医院专业力量的指导，加强糖尿病的随访和动态管理已作为一项重要内容被纳入《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》。

目前社区2型糖尿病患者血糖控制不理想的原因主要有以下几点：社区全科医师具备的思维理念不够前沿，专业知识不够系统完善，专业能力实践锻炼不够，导致在对糖尿病患者的管理上治疗效率不高、效果不好；糖尿病患者缺乏自律和监测；社区老年糖尿病患者居多，社会的关注和支持不够等。

英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结果表明，糖化血红蛋白下降1%，糖尿病相关终点风险及死亡风险可降低21%，心肌梗死的风险减少14%，微血管并发症的风险可减少达37%[6]。不过，即便HbA1c未能完全达标也不应视为治疗失败，任何改善控制指标的做法都对患者有益，HbA1c、血压、血脂和体质量管理控制目标都要遵循个体化原则，即要根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理[4，7-8]。该研究结果显示，研究对象管理后空腹血糖、HbA1c、TC、LDL-C、TG均较管理前明显降低。表明社区卫生服务中心与三甲医院联合标准化管理模式可有效提高糖尿病患者的代谢控制率。

该研究中BMI、腰围管理前后数据对比差异无统计学意义（P>0.05），考虑可能与患者平均年龄较大，不能进行较高强度的减重或者运动计划有关。该研究中糖尿病患者尿微量白蛋白/尿肌酐比值显示管理后比管理前略有降低，但差异无统计学意义（P>0.05），考虑入组时患者病程较长，过晚干预及管理时间较短等有关。提示防治糖尿病肾病须尽早、长期干预。另外，今后可在相关药物剂型及剂量方面进一步研究。

2型糖尿病患者常伴随代谢综合征的一个或多个组分临床表现，如高血压、高脂血症、肥胖等。随着血糖、血压、血脂等指标升高及体质量增加，2型糖尿病并发症发生风险、发展速度及其危害也将显著提升。因此，科学、合理的2型糖尿病治疗策略应该是综合的而不是单一的，在改善生活方式基础上，着力控制患者的血糖、血压、血脂和体质量，并在有适应证时给予抗血小板治疗[4，9-17]。

但临床实践中大多数患者并没有遵循此原则，Ji等[18]对于我国104家医院25 817位2型糖尿病患者的一项研究结果显示，T2DM患者的血糖、血压、血脂3项指标联合达标率仅为5.6%[18]。可见糖尿病防治工作的形势相当严峻。该研究中，通过社区卫生服务中心与三甲医院联合标准化管理2年，患者的血糖、血脂、血压达标率均显著提高，同时，血糖、血压、血脂3项指标联合达标率也升至12.9%，极大改善了患者的预后。

综上所述，社区卫生服务中心与三甲医院联合标准化管理模式能有效提高2型糖尿病患者血糖、血脂、血压及三者的联合达标率，该管理模式对提高糖尿病防治的整体水平、推进糖尿病防控工作具有重要的意义。