肖华亮，陈宗耀，刘 晓，邹彦矫，袁成良

四川省德阳市人民医院检验科，四川德阳 618000

单核细胞增生李斯特菌(LM)是一种革兰阳性杆菌，常引起新生儿、孕妇、肿瘤患者等高危人群的感染，可导致菌血症、脑膜炎等疾病[1-2]，国内有关糖尿病性尿毒症患者感染该菌的报道较少，现将1例糖尿病性尿毒症患者合并LM血流感染的诊疗经过报道如下。

1 临床资料

患者，男，63岁，因“发热乏力2 d余”于2020年11月17日入院。患者入院前2 d余，无明显诱因出现头晕、腹胀、发热(未监测体温)，伴乏力、食欲减退，未予以重视，入院前1 d患者于院外行血液透析治疗，透析前体温正常，透析下机后患者自觉乏力加重，伴行走不稳，测得体温40 ℃，遂至本院行进一步治疗。入院后行胸部CT提示：双肺散在少许钙化灶及纤维小结，左肺上叶尖段少许肺大泡；左心增大；所见左肾萎缩。患者2型糖尿病病史7年余，平时皮下注射赖脯胰岛素(每日3次，每次7 U)控制血糖，血糖平时未规律监测。4年前患者诊断为慢性肾脏病Ⅴ期，开始规律血液透析，目前患者每周3次透析治疗。诊断高血压4年余，血压最高达200/110 mm Hg，平时口服苯磺酸氨氯地平片(每日2次，每次5.0 mg)、美托洛尔(每日1次，每次25.0 mg)控制血压，自诉血压控制尚可。患者生于四川省，偶有吸烟，已戒酒7年余，平时有食用剩饭剩菜的习惯。

入院时患者无腹痛、腹泻、咳嗽等症状。体格检查：体温37.0 ℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压147/81 mm Hg。营养尚可，体型正力型，神志清楚，步入病房，右上肢可见动静脉内瘘，未闻及血管杂音，可扪及血管震颤，心肺腹检查未见明显异常。

入院后完善相关检查。血生化及体液检测结果：空腹血糖(GLU)17.16 mmol/L，尿素(Urea)13.84 mmol/L，肌酐(Crea)747.6 μmol/L，大便隐血定性(OB)弱阳性；血常规结果：血红蛋白(Hb)111 g/L；术前感染性疾病筛查、肝功能、电解质、凝血检测等未见明显异常，其余相关炎性指标检查结果见表1。微生物检查结果：入院当日即送血培养(双瓶双侧送检)，入院后第2天(2020年11月18日)4瓶血培养瓶均报阳，报阳时间分别是18.3、18.6、18.8、20.7 h。将4瓶血培养瓶血液直接涂片镜检显示：革兰阳性杆菌(图1)，并转种于哥伦比亚血琼脂平板、巧克力平板和麦康凯平板(郑州安图)，置于5% CO2孵育箱、35 ℃培养24 h,2020年11月19日血平板出现圆形、光滑、有狭窄β溶血环的灰白色菌落(图2)，而巧克力、麦康凯平板未见细菌生长，挑取血平板上单个菌落行革兰染色镜检显示：革兰阳性杆菌(图3)。手工辅助生化显示：动力、乳糖、葡萄糖、触酶、麦芽糖、蔗糖、七叶苷、甲基红、VP试验、CAMP试验阳性，甘露醇、靛基质、硝酸盐还原试验、木糖试验均阴性。

图2 血培养瓶转种血平板上培养24 h后菌落形态

图3 血平板上菌落为革兰阳性杆菌

表1 炎性指标检查结果

续表1 炎性指标检查结果

注：箭头所指为革兰阳性杆菌。

根据革兰染色结果及菌落形态特征，选取单个菌落调制成0.5麦氏浊度菌悬液，使用法国梅里埃VITEK 2 Compact GP卡上机鉴定结果为：LM(可信度≥95.0%)。并用清洁竹签挑取单个纯菌落抹至靶板，加入1 μL 70%的甲酸水溶液，室温干燥后，加入1 μL基质液，然后放室温干燥，最后用德国布鲁克MALDI-TOF MS系统分析，多次鉴定结果为LM(MALDI得分2.26，作为鉴定到种)，此菌的蛋白指纹图谱见图4。同时由四川金域医学检验中心采用16S rRNA基因测序技术进一步鉴定，使用BLAST软件将所测分离菌的基因序列与GenBanK数据库中的序列进行同源性分析，结果均显示为LM(图5)。根据欧洲抗菌药物敏感性试验委员会标准，2020年11月20日使用纸片扩散法(K-B法)行药敏试验显示：该菌对氨苄西林、青霉素G、美罗培南、红霉素敏感，对复方磺胺甲噁唑耐药。

图4 分离出的LM蛋白指纹图谱

图5 分离出的LM系统进化树

患者入院诊断为“脓毒血症、慢性肾脏病Ⅴ期、肾性贫血、2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压3级，很高危组”。患者炎性指标高，但感染原发灶尚不明确，暂予以头孢哌酮舒巴坦(2.0 g/8 h静脉滴注)覆盖革兰阴性菌及部分革兰阳性菌抗感染治疗，仍然以赖脯胰岛素(每日3次，每次7 U皮下注射)控制血糖并完善血培养等检查，继续规律透析。2020年11月18日完善腹部及泌尿系统彩超显示：肝囊肿、胆囊壁息肉样病灶，双肾测值小，请结合肾功能。前列腺稍增大。余未见明显异常。2020年11月19日患者感浑身乏力，睡眠较差，血压174/81 mm Hg，虽然该患者既往合并高血压病史，但此血压高于平时检测值的30%，且患者自入院以来血小板一直低于100×109/L，急查降钙素原(PCT)为77.66 ng/mL，故修正诊断为“脓毒血症(重度)”。2020年11月20日由于患者病情加重，出现乏力、头昏等症状，考虑有颅内及其他部位迁徙性感染的可能，完善颅脑CT显示双侧额窦、筛窦及上颌窦炎症，余未见明显异常，同时患者无头痛、呕吐、嗜睡等明显的神经病理症状，暂时排除神经系统感染，密切观察。鉴于血培养回报：LM，根据《热病：桑福德抗微生物治疗指南(第44版)》及药敏试验结果，故调整抗感染方案为：氨苄西林(4.0 g/8 h静脉滴注)抗感染治疗，并维持该治疗方案。2020年12月3日患者无发热等感染征象，相关炎性指标持续好转，复查血培养未见异常，故停用静脉氨苄西林，改口服氨苄西林(4.0 g/8 h)继续抗感染治疗。由于患者随意加餐，导致血糖波动较大(5.4～30.9 mmol/L),故调整为优泌乐25 (早20 U、晚18 U餐前皮下注射)控制血糖。患者血小板恢复正常，相关炎性指标持续降低，最终于2020年12月5日出院。出院后患者继续口服氨苄西林抗感染治疗1个月。1个月后随访患者无发热，相关炎性指标未见明显异常。

2 讨 论

LM在自然环境中广泛存在，包括水、土壤、乳制品、肉类、海鲜、变质的食物等，是人类重要的食源性病原菌之一，其感染潜伏期较长，中位潜伏期为8(1～67)d[3]。免疫功能正常的健康人群若大量(通常是106个)摄入LM时可被感染并出现临床症状[4]。欧盟委员会建议将食物中LM的水平保持在100 CFU/g以下[5]。对于伴有糖尿病、肝病、艾滋病等疾病的高危人群，即使少量摄入LM也可出现侵袭性感染。

本案例患者糖尿病病史长，血糖控制差，文献报道糖尿病患者会出现胃酸分泌减少、胃pH值升高，从而导致食源性病原体由于在高pH水平的胃液中不能被有效杀灭而存活[6-8]。再加上糖尿病患者小肠自主神经病变会导致胃肠道蠕动减慢[6]，更使得LM感染的风险大大增加。研究表明，LM通过侵袭蛋白内质B与宿主酪氨酸激酶受体结合，从而感染不同种属的哺乳动物，并且通过侵袭蛋白内质A特异性结合器官组织的E-钙黏蛋白侵入肠道上皮细胞，然后通过血液系统和淋巴系统到达靶器官、肝脏、脾脏等，导致脓毒血症、脑膜炎等严重感染性疾病[9]。虽然此患者没有明显的消化道症状，而且通过多项检查未发现明显的感染灶，但患者有食用过夜剩饭剩菜的习惯，加上长期血液透析治疗，抵抗力低下，因此可能存在LM由胃肠道感染的途径。

脓毒血症一般伴有发热、气促、精神状态改变等临床症状，同时WBC、PCT等炎性指标明显升高，本例患者入院前反复高热，入院后相关检测指标达到重度脓毒血症的标准[10]，入院当天根据临床经验给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，但抗感染效果较差，PCT、hs-CRP水平不断升高(PCT水平最高达77.66 ng/mL)，值得注意的是患者自从入院后未出现明显发热，相关炎性指标却不断升高，这可能与该患者年老且合并多种基础疾病，免疫反应差有关，临床也有相似病例报道，因此有一定的迷惑性，应当引起警惕[11]。入院后第2天患者4瓶血培养瓶均报阳，因此排除污染可能，经质谱鉴定为LM并立即通知临床，临床治疗该菌的首选方案是阿莫西林、氨苄西林和青霉素G，且要足量足疗程(至少3周)直到完全根除[12]，而氨苄西林疗效明确，无肝肾损害等副作用且价格相对便宜，根据指南《热病：桑福德抗微生物治疗指南(第44版)》同时结合药敏试验结果最终更换为氨苄西林抗感染治疗，由于患者病情重、免疫力差，故住院期间总共进行了17 d静脉及口服氨苄西林抗感染治疗，病程中积极控制血糖、规律透析，患者各项指标恢复良好，出院后继续口服氨苄西林1个月加强抗感染治疗，回访显示患者预后良好。此外本例患者抵抗力差，需警惕颅脑感染，但完善头颅CT未见明显异常且没有出现明显的神经病理症状，故排除颅脑感染，文献指出LM能够侵袭神经元细胞造成严重颅脑感染，病死率为20%～50%，而氨苄西林联合氨基糖苷类抗菌药物如庆大霉素具有协同作用，可提高脑膜炎的治疗效果，但由于肾损伤的原因还存在一定争议[12]。最新的研究显示，头孢曲松联合氨苄西林能增加氨苄西林的体外活性，因此可能是治疗LM侵袭性感染的另一种有效选择[13]。对于像本例患者之类的血液透析患者，抗菌药物的选择及用量应个体化掌握，同时权衡疗效与副作用，定期监测肝肾功能、电解质等指标并及时调整治疗方案。

本例患者合并的基础疾病、病程经过及治疗方案与卢兴兵等[14]、张丽等[15]、王珊等[16]的报道均不相同，但治疗过程大体都可概括为：经验性抗感染失败→病原菌检出、更换抗感染方案→治愈。已有相关研究证实针对LM不适当的经验性抗菌药物治疗会导致病情加重[17]。一旦证实或高度怀疑是LM感染，应当尽快调整治疗方案，使用合适的抗菌药物进行治疗。因此，对LM的快速鉴定显得尤为重要，由于16S rRNA基因测序检测技术对实验室及检测人员要求较高，操作复杂，成本高，目前较难在基层实验室普及。而相较于传统生化表型细菌鉴定技术及细菌自动生化鉴定仪器，质谱鉴定技术具有简便、快速、准确、细菌库广等特点，相关研究显示了MALDI-TOF MS系统可对LM进行有效检测和鉴定，能使临床医生至少提前24 h获得准确的鉴定结果，为临床合理用药提供有力的支持[18]。

综上所述，笔者认为有以下几方面值得总结：(1)感染性疾病要重视病原学的搜寻，积极运用血培养、PCT检测等手段来提高临床工作者的诊疗准确度，基层医院要从自身实际情况出发选择合适的治疗方案；(2)病原学的鉴定要重视时效性，微生物工作者应不断提高自身的水平，灵活运用各种检查技术及时准确地鉴定出病原菌；(3)加强检验科与临床的沟通，若检出少见菌、罕见菌要及时主动通知临床，积极地参与到临床疾病的诊治中，结合患者病史资料、临床症状等共同判断，更好地为患者服务。