姜 霞，谷申森，芦雪萍，宋婷婷，吐尔洪江·吐逊，周成明

新疆医科大学第一附属医院肝脏腹腔镜外科，新疆乌鲁木齐 830054

肝癌切除术是目前临床治疗肝癌的主要手段，由于肝癌所致的并发症较多，患者一般情况较差，故术后发生感染的风险较高[1-2]。腹腔感染(IAI)是肝癌切除术后常见的并发症之一，既往研究结果显示，IAI是导致肝癌患者术后死亡的重要因素，因此，临床针对肝癌患者术后IAI的有效预测方法进行研究，并采取相应措施以有效预防术后IAI的发生，对进一步改善患者预后具有重要意义[3]。清蛋白(ALB)是反映患者营养状态的重要指标，对于肝癌患者术前及术后营养治疗具有较好的指导意义[4]，《中国腹腔感染诊治指南(2019版)》指出，低蛋白血症是IAI患者死亡的相关危险因素[5]。同时OKAMURA等[6]研究发现，由于肝脏是蛋白代谢的重要器官，故肝脏切除术后患者ALB水平可能会发生改变，这可能对患者术后IAI的发生产生一定的影响。本研究通过分析肝癌患者手术前后ALB水平与IAI之间的关系，为肝癌患者手术前后营养治疗方案的完善提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年6月至2019年12月于本院行肝癌切除术的原发性肝癌患者139例作为研究对象，男82例，女57例，平均年龄(52.47±8.59)岁；平均体质量指数(BMI)为(22.14±1.47)kg/m2。根据患者术后IAI发生情况将所有患者分为IAI组(37例)和非IAI组(102例)。纳入标准：(1)符合《原发性肝癌诊疗规范(2017年)》中原发性肝癌的诊断标准及手术切除指征[7]；(2)年龄18～65岁；(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(4)肝功能Child-Pugh分级为A、B级。排除标准：(1)严重的器官功能障碍；(2)长期的免疫抑制剂使用史；(3)接受除本研究制订的治疗方案外的其他治疗方式；(4)近期发生局部或全身感染性疾病。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1围术期处理 (1)术前明确患者病情，完善相关检查，保持高蛋白饮食以维持患者营养状态；(2)术后及时予以胃肠减压并观察患者生命体征，严格监控出入量，必要时可采取相应的治疗措施；(3)常规预防性使用抗菌药物，注意药物选择，尽量避免肝肾损伤较大的抗菌药物。

1.2.2手术方式 所有患者均由同一手术组实施手术，根据患者病情制订开腹解剖性切除方案，明确切除范围；术中尽可能避免多余损伤。

1.3观察指标及诊断标准

1.3.1IAI诊断标准 根据世界急诊外科学会(WSES)2017年制定的IAI相关标准，需结合患者主诉及现病史、体格检查、实验室检查、影像学检查及腹腔穿刺等综合判断，包括：(1)存在IAI相关的临床表现(如发热、转移性右下腹痛、麦氏点压痛、墨菲征阳性、停止排气排便、腹部压痛、反跳痛及肌紧张等)；(2)实验室检查中白细胞计数>10×109/L、中性粒细胞百分比>70%、C反应蛋白>10 mg/L及降钙素原>0.5 μg/L等；(3)影像学检查存在IAI征象；(4)腹腔穿刺明确存在IAI[8]。

1.3.2临床资料收集 包括年龄、BMI、性别构成、ASA分级、Child-Pugh分级、病理分型、切除范围、手术相关资料(手术时长、术中出血量、术中胆管处理情况等)。

1.3.3实验室检查资料收集 术前及术后1 d ALB、血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)水平。

2 结 果

2.1患者术后IAI发生情况及影响IAI发生的单因素分析 根据IAI诊断标准，139例患者中有37例发生术后IAI，IAI发生率为26.62%。IAI组术中胆管处理率、手术时长均高于非IAI组(P<0.05)，而术前及术后ALB水平低于非IAI组(P<0.05)，两组患者术后ALB水平均较术前下降(P<0.05)，见表1。

表1 影响IAI发生的单因素分析

续表1 影响IAI发生的单因素分析

2.2影响患者IAI发生的多因素Logistic回归分析 以术后IAI发生情况为因变量(1=是，0=否)，以单因素分析差异有统计学意义的因素作为自变量(具体赋值见表2)进行二元Logistic回归分析，结果显示，术中胆管处理(OR=6.857，95%CI：2.362～19.902)及手术时长增加(OR=1.994，95%CI：1.369～2.903)为IAI发生的独立危险因素，而术前高水平ALB(OR=0.812，95%CI：0.719～0.916)是IAI发生的保护因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响IAI发生的多因素Logistic回归分析

2.3术前、术后ALB预测术后IAI的效能 通过分组建立术前及术后ALB对IAI预测的ROC曲线，结果显示，术前ALB对术后IAI的预测效能优于术后ALB(P<0.05)，术前ALB预测术后IAI的曲线下面积(AUC)为0.819(95%CI：0.755～0.887)，最佳临界值为33.39 g/L，灵敏度为72.97%，特异度为81.37%，术后ALB预测术后IAI的AUC为0.632(95%CI：0.546～0.712)，最佳临界值为32.41 g/L，灵敏度为54.05%，特异度为67.65%，见图1。

图1 术前及术后ALB预测术后IAI的ROC曲线

3 讨 论

原发性肝癌患者病灶周围结构复杂，同时由于不同程度的肝脏代谢障碍导致免疫功能下降，进而极易诱发术后IAI，最终导致患者病情恶化，影响预后及生存率[9]。ALB是血浆中主要的蛋白成分之一，具有维持机体营养状态及血液渗透压的作用，既往对于外科手术后感染性疾病的研究结果显示，人体营养状态与手术后感染性疾病显著相关，故将ALB作为反映机体营养状态的指标，可能其与术后感染也存在一定的相关性[10]。

本研究结果显示，术后发生IAI的患者术中胆管处理率高、手术时间相对较长。由于肝癌病灶接近胆道，压迫胆管可能会导致原有的胆道疾病加重，造成局部炎症或梗阻，术中需要切开引流，同时还有部分患者经术中胆道探查发现存在病灶转移的情况，需要切除后行胆管-空肠吻合。既往研究结果显示，胆道中含有大量有害菌群，尤其是对于胆管-空肠吻合患者，肠道切开后内部细菌可能会迁徙至腹腔内，同时，肠道连续性破坏也会导致肠道蠕动异常，从而造成菌群失调的情况，进一步增加IAI发生的风险[11-13]。手术时间与手术创口感染及IAI的相关性在既往相关研究中已经被证实[14]。主要是由于开腹手术时间长，可能导致外界致病菌进入手术区的可能性显著增加，同时手术时间还与术后应激反应显著相关，故手术时间长的患者术后IAI发生率上升。对于两组患者术前及术后ALB水平的研究结果提示，肝癌切除术可影响患者ALB水平，导致患者术后ALB水平下降，主要是由于肝脏是ALB合成、代谢的主要器官，肝脏部分切除后会显著影响患者ALB生成。XUE等[15]的研究显示，由于手术导致的消化功能障碍、应激反应及伤口修复等因素，患者营养摄入障碍且ALB大量消耗，从而导致ALB水平显著下降。而组间比较结果显示，ALB水平较低的患者IAI发生率显著增加，主要是由于ALB由肝细胞合成并释放到循环系统中，其对血浆胶体压力、宿主代谢、炎症状态以及各种合成代谢物质的变化均有显著影响[16]。有研究结果显示，术中肝门血管阻断会诱发缺血再灌注损伤，从而导致局部炎症因子水平升高，血管壁通透性增加，而ALB水平下降会引起血浆渗透压降低，二者结合会导致部分液体渗入腹腔，可能激活NOD样受体蛋白3炎性体途径，导致白细胞介素(IL)-1及IL-18等强促炎性因子大量释放，从而导致腹腔内炎性反应增强，最终引起IAI的发生[17-18]。

多因素分析结果显示，术后ALB水平未影响术后IAI的发生，可能原因如下：(1)通过术后有效的营养治疗能改善患者营养状态，提高患者ALB水平，且术后ALB水平受术前ALB水平影响较大，进一步弱化了术后ALB对IAI的影响；(2)术后ALB水平受手术方式、代谢功能等因素的影响，而上述因素均会在手术过程中发生不同程度的改变，从而降低了术后ALB水平对IAI的影响；(3)本研究为单中心、小样本量的研究，结果可能存在一定偏倚。

RUNGSAKULKIJ等[19]研究显示，将接受肝切除术的患者按是否发生低蛋白血症(ALB<35 g/L)进行分组比较，结果提示低蛋白血症患者IAI发生率显著上升。本研究通过分组建立术前及术后ALB预测IAI的ROC曲线，结果显示，术前ALB对于术后IAI具有一定的预测效能，术前ALB预测的最佳临界值为33.39 g/L，与RUNGSAKULKIJ等[19]研究结果一致。但术后ALB对IAI的预测效能不理想，提示在今后的临床工作中可以将ALB与其他指标联合对肝癌切除术后IAI的发生进行预测。

综上所述，术前高水平ALB是IAI发生的保护因素，监测ALB水平对IAI的发生具有一定的预测价值，提示在今后的临床工作中要进一步加强肝癌切除术患者围术期的营养管理。