鲜 泱，蒋 敏，刘 博，柳莎莎，赵文瑞，周 斌，刘 晓，肖 萧，李福平△

四川大学华西第二医院：1.人类精子库/出生缺陷与妇幼相关疾病教育部重点实验室；2.转化医学中心分子与转化医学实验室；3.四川省出生缺陷临床研究中心,四川成都 610041

人类精子库最重要的任务是筛选合格的捐精志愿者，为有资质的辅助生殖医疗机构提供健康合格的冷冻精液。捐精志愿者在进行正式捐精前需经过严格的筛查程序及健康检查以保证精子质量。临床上使用供精行辅助生殖是安全有效的，据中华医学会生殖医学分会2017年年度报告，2017年全国供精人工授精(AID)治疗周期数为17 870，供精体外受精/卵胞浆内单精子显微注射技术(IVF/ICSI)治疗周期数为8 011[1]。国内对供精冷冻精液的需求是巨大的，精子库严格按照《人类精子库基本标准和技术规范》[2]进行捐精志愿者的筛查，保证供精冷冻精液质量尤为重要。本研究就四川省2016-2020年的捐精志愿者筛查情况进行总结，探讨影响捐精志愿者筛查合格率的因素，为提高捐精志愿者合格率，促进精子库对捐精志愿者进行规范的筛查提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年1月至2020年9月于四川大学华西第二医院人类精子库进行捐精的6 349名捐精志愿者的筛查结果。纳入标准：所有捐精志愿者均为22～45周岁的健康男性，身高≥165 cm，学历高中及以上。捐精志愿者在首次到访精子库时，工作人员对其进行捐精流程、供精标本用途、捐精志愿者的权利及义务等方面的详细讲解，所有捐精志愿者均签署自愿捐精知情同意书。

1.2方法

1.2.1筛查流程 所有符合纳入标准的捐精志愿者在精子库接待处进行基本信息登记后，由男科医生对其进行病史询问及体格检查，并进行1～3次精液筛查。体格检查无异常的捐精志愿者进行精液病原微生物检测、血液学检测及染色体核型分析。精液病原微生物检测包括支原体、衣原体、细菌培养及淋球菌培养；血液学检测包括ABO及Rh血型、血常规、性传播疾病(STD，包括乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒及艾滋病)、TORCH[单纯疱疹病毒抗体(HSV-IgM)、风疹病毒抗体(Ru-IgM)、巨细胞病毒抗体(CMV-IgM)、弓形虫抗体(TOX-IgM)]。上述检测均合格的捐精志愿者为合格捐精志愿者，可进行正式捐精，末次捐精后半年，捐精志愿者进行人类免疫缺陷病毒(HIV)复查，检测为阴性后捐精志愿者完成整个捐精流程，其冷冻精液标本可发放至生殖中心。

1.2.2精液质量合格标准 据国家卫生部2003年发布的《人类精子库基本标准和技术规范》[2]，捐精志愿者精液质量及冷冻复苏实验满足以下结果为合格：精液液化时间<60 min，体积>2 mL,浓度>60×106/mL,存活率>60%,前向运动精子比例(PR)>60%，冷冻复苏后PR>40%，前向运动精子总数>12×106/mL，冷冻复苏率>60%。

1.2.3捐精志愿者淘汰标准 捐精志愿者进行1～3次精液筛查及冷冻复苏实验不合格，则以精液质量不合格淘汰；病史筛查(既往病史、个人生活史及性传播疾病史)或体格检查(一般及生殖系统检查)发现异常者淘汰；精液病原微生物检测(支原体、衣原体、细菌培养及淋球菌培养)阳性且经治疗后未转为阴性者或不愿意配合治疗者淘汰；血液学检测中血常规指标平均红细胞体积(MCV)<80 fL和(或)红细胞平均血红蛋白含量(MCH)<27 pg者淘汰，STD阳性者淘汰，TORCH任意1项阳性者淘汰，染色体核型分析异常者淘汰。

2 结 果

2.1捐精志愿者人群分布 2016年1月至2020年9月，共有6 349名捐精志愿者于四川大学华西第二医院人类精子库进行捐精，其中学生有1 793人，占28.24%，其他社会人士4 556人，占71.76%。学生人群的捐精志愿者筛查合格率(22.25%)明显高于其他社会人士(19.10%)(P<0.05)，学生人群在筛查阶段退出捐精流程的比例(29.56%)明显低于其他社会人士(34.00%)(P<0.05)。见表1。

表1 捐精志愿者人群分布

2.2不同年龄段捐精志愿者的合格率比较 根据捐精志愿者年龄将其分为5组，其中<25岁组捐精合格率为21.44%，25～30岁组捐精合格率为19.76%，>30～35岁组捐精合格率为19.18%，>35～40岁组捐精合格率为16.81%，>40岁组捐精合格率为15.04%； 5组间捐精志愿者的合格率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 不同年龄段捐精志愿者的合格率

2.3捐精志愿者捐精流程完成情况 6 349名捐精志愿者中，共有2 079名(32.75%)在筛查阶段自愿退出捐精，3 001名(47.27%)根据筛查标准予以排除，1 269名(19.99%)筛查合格并进入正式捐精的采集阶段。在采集阶段中，共有77名捐精志愿者(6.07%)自愿退出捐精流程，最终1 192名捐精志愿者进入半年的HIV检疫期，检疫期间有12名捐精志愿者(1.01%)自愿退出捐精流程，最终共有1 180名捐精志愿者完成整个捐精流程。见表2。

表2 2016年至2020年间捐精志愿者退出捐精流程情况(%)

2.4捐精志愿者淘汰原因分析 在3 001名被淘汰的捐精志愿者中，主要原因为精液质量不合格，共计2 406名(80.17%)，其次为TORCH阳性，共计162名(5.40%)，精液病原微生物检测阳性150名(5.00%)，病史筛查/体格检查不合格123名(4.10%)，染色体异常88名(2.93%)，血常规自2017年开始检测，不合格46名(1.53%)及STD阳性26名(0.87%)。2016-2020年，精液质量不合格比例、染色体异常比例、血常规异常比例、STD阳性比例较为稳定；TORCH阳性比例2.33%～9.10%；精液病原微生物检测阳性比例0.79%～9.98%；病史筛查/体格检查不合格比例0.93%～9.69%。见表3。

表3 2016-2020年筛查阶段捐精志愿者淘汰原因分析[n(%)]

精液质量不合格中，精子浓度及PR均不合格占37.97%，浓度不合格PR合格占22.18%，浓度合格PR不合格占27.34%，冷冻复苏实验不合格占9.50%，体积<2 mL占3.01%(图2)；TORCH阳性中，HSV-IgM阳性占83.54%，Ru-IgM阳性占7.59%，TOX-IgM阳性占6.33%，CMV-IgM阳性占2.53%(图3)；STD阳性中,乙型病毒性肝炎阳性占68.75%，丙型病毒性肝炎阳性占15.63%，梅毒阳性占12.50，艾滋病阳性占3.13%(图4)。

图2 精液质量阳性原因分析

图3 TORCH阳性原因分析

图4 STD不合格原因分析

3 讨 论

1978年英国诞生世界上第1例试管婴儿[3]，1988年中国首例试管婴儿诞生于北京大学第三医院[4]，此后中国的辅助生殖技术(ART)迅速发展，2016年中国的ART周期数超过100万[5]，帮助数以万计的不孕不育夫妇获得属于自己的孩子。1981年中国第1家精子库——湖南长沙精子库成立[6]，给因严重男性不育因素而无法生育自己后代的家庭带来了希望，截至2019年底，共有27家经国家卫生健康委员会批准成立的精子库，极大地满足了使用供精行ART患者的需求。中国的供精市场需求是极大的，2017年全国累计行供精ART超过25 000周期[1]，四川大学华西第二医院人类精子库为四川省内唯一的精子库，自2013年运行以来，一直严格按照《人类精子库基本标准和技术规范》[2]进行捐精志愿者的筛查，为四川地区乃至中国西南地区提供合格的供精冷冻精液。目前，国内各精子库存在捐精志愿者合格率普遍偏低，精子库间合格率差异较大的问题，既往研究报道精子库合格率在14%～30%[6-10]。本研究分析四川省人类精子库2016-2020年捐精志愿者的筛查情况及淘汰原因，进一步分析影响捐精志愿者合格率的因素，为促进捐精志愿者有效地完成整个捐精流程，以及精子库捐精志愿者招募及筛查工作更好地进行提供了参考依据。

本研究对捐精志愿者进行人群分析发现，学生人群捐精志愿者的筛查合格率(22.25%)明显高于其他社会人士(19.10%)，且学生人群在筛查阶段退出捐精过程的比例(29.56%)明显低于其他社会人士(34.00%)。学生人群相较社会人士具有社会关系相对单纯，流动性小的特点，在工作人员对其进行充分的知情告知及流程讲解后，学生人群更容易完成捐精流程[10-11]；同时学生人群生活相对规律，精子浓度及活力相对较好，筛查合格率明显高于其他社会人群[10]。学生人群的筛查合格率高于其他社会人士与其平均年龄[(23.40±5.67)岁]明显低于其他社会人士[(29.18±5.89)岁]有关，本研究将捐精志愿者按照年龄分组，比较不同年龄段捐精志愿者筛查合格率的差异，发现随着年龄的增加，筛查合格率呈降低趋势，以<25岁合格率最高(21.44%)，>40岁合格率最低(15.04%)，不同年龄组间筛查合格率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。因此建议在进行捐精志愿者宣传招募工作时应重点在各高校进行宣传科普，多招募高校大学生及在政策允许的范围内招募年轻的男性作为捐精志愿者，有助于提高捐精志愿者完成捐精流程比例及捐精合格率。

在6 349名捐精志愿者中，有2 079名在筛查阶段退出捐精流程，比例高达32.75%，大多退出捐精的筛查捐精志愿者为失联状态，删除微信，不接电话或表示不愿意再来；部分捐精志愿者表示捐精的目的为免费检测，也有少部分捐精志愿者因在外地工作或其他原因退出；在此后的采集及检疫过程中，也有一小部分合格的捐精志愿者退出捐精流程，此部分捐精志愿者经精子库反复进行联系，捐精志愿者失联或明确表示不愿再来。精子库筛选1个合格的捐精志愿者需要经过大量的宣传、实验室检测和采集工作，需要投入大量的的人力物力，且整个过程需要经过8～10个月才能全部完成，因而精子库需要创造条件让捐精志愿者完成全部捐精过程。四川大学华西第二医院人类精子库捐精志愿者筛查阶段自愿退出比例呈逐年下降趋势，从2016年的41.29%下降至2020年的18.48%，与精子库工作环境的改善及内部的工作流程优化、服务内容持续改进密不可分。2018年，四川大学华西第二医院人类精子库进行迁址，搬迁后面积扩大至原有面积5倍左右，接待处、取精室等区域均重新进行温馨布置，同时保证捐精志愿者的私密性，使其有一个较好的外部环境；工作人员在对待每一位捐精志愿者时都尽量做到细致周到并耐心解答其提出的问题，四川大学华西第二医院人类精子库拍摄了一系列的科普宣传视频，如捐精的意义、流程、取精前的消毒方法等，使捐精志愿者可以快速地了解相关知识，同时，改进工作流程，缩短捐精志愿者等待检测结果的时间，使用工作微信账号添加每一位捐精志愿者的微信，及时通知捐精志愿者检测结果及注意事项，捐精志愿者有难以当面询问的问题也可在微信上进行咨询，使每位捐精志愿者都有很好的捐精体验；2020年在对捐精志愿者进行环境及工作人员态度的匿名问卷调查中，满意度在90%以上。减少捐精志愿者流失，应当从外部环境和内部工作流程及态度两方面进行。

3 001名淘汰捐精志愿者中，精液质量不合格为主要排除原因，占80.17%,且2016-2020年排除的比例较为稳定，无较大波动，分析原因为我国对合格捐精志愿者的精液质量要求较高，达到捐精标准的精液质量要求远高于世界卫生组织第五版正常生育人群参考值，浓度为其4倍，PR接近其2倍。TORCH阳性的捐精志愿者排除比例为5.40%，远低于成都地区育龄期女性感染率的12.02%[12]，TORCH多为隐性感染，临床上多无明显症状，但其可通过胎盘及产道途径传染给胎儿，继而导致流产、早产、胎儿畸形等不良妊娠结局[13]，对捐精志愿者进行TORCH筛查对于子代的优生遗传是十分必要的。本研究发现，TORCH阳性中以HSV-IgM阳性为主，与广东省人类精子库的TORCH不合格中以巨细胞病毒阳性为主不同[14]，原因可能为地域差异，本研究结果以单纯疱疹病毒阳性为主，与成都地区的TORCH阳性分布情况相似[12]。钟恺欣等[14]研究表明，对TORCH IgM阳性的捐精志愿者进行抗病毒治疗，可有效提高转阴率，继而提高捐精志愿者合格率，减少捐精志愿者的流失。精液病原微生物检测不合格排除比例为5.00%，包括支原体及细菌阳性，支原体阳性比例远低于四川地区不育男性支原体阳性率的44.6%[15]，分析原因为捐精志愿者支原体检测初次阳性后，精子库常规通知其进行药物治疗后再复查，大部分捐精志愿者均可转阴，继而有效地减少捐精志愿者的流失。捐精志愿者排除原因还包括病史筛查/体格检查不合格、染色体异常、血常规异常及STD阳性，占比均较小，STD阳性捐精志愿者中大部分为乙型病毒性肝炎阳性，提示应加强捐精志愿者体检过程中的病史询问，提高捐精志愿者筛查效率。

综上所述，精子库在捐精志愿者宣传招募时应注重学生等重点人群，同时在工作中不断改进外部环境及内部工作流程，给捐精志愿者良好的体验，继而减少捐精志愿者流失，提高合格率。精子库在日常工作中，应当重视捐精志愿者的筛查，严格按照国家标准进行，以确保供精冷冻精液标本的安全性。