闫 镛，卢 昭，王银姗

开封市中医院 内分泌科，河南 开封475000

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，糖尿病患者中多以此型为主，约占90%，且发病年龄呈低龄化趋势。高血糖可引起糖尿病酮症酸中毒、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等各种急慢性并发症，严重危害人民健康[1]。胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)是T2DM 发病的主要环节，贯穿于本病发生、发展的全过程。初期以IR 为主伴胰岛素分泌不足，后期以胰岛素分泌不足为主伴IR。西医学认为肥胖是IR 和糖脂代谢紊乱的始动因素，也是T2DM 发病最重要的危险因素之一。其机制与体内脂肪因子和炎症因子分泌异常有关[2-4]。近年来，各类脂肪因子如瘦素、脂联素、血清抵抗素等，已同血糖值共同成为监测本病的重要指标[5-7]。

祖国医学将本病归属于中医“消渴”“瘅浊”“痰浊”“膏脂”等范畴，认为其由体质因素、忧思愤郁、嗜食肥甘、劳倦损伤等多种因素所致，随着中医研究的不断深入，传统“阴虚燥热”的病机被打破，“三消分治”的治则被不断补充完善，对其理法方药的探索日益加深。我们通过对临床T2DM 患者中医证型回顾分析及相关文献检索，发现湿瘀互结证型已经成为中医辨治消渴病的核心证型之一。中医认为，糖属人体水谷精微的范畴，由脾胃运化生成，濡养五脏六腑、四肢百骸。若脾运失司，则水谷精微输布失常，阻于脉内，日久化湿生热，变生“瘀毒”，“瘀毒”之邪堆积于体内，是造成IR 及血糖升高的根本原因。

本文认为，胰脾同源，糖脂互化，在治疗上顺应脾性，以清热祛湿，健脾泄浊为治则，使脾气得升，胃气得降，湿浊得泄，故而血脉得以通利，气机得以调和，从而达到降糖的目的。

1 肥膏壅滞，湿热始成

“膏”首见于《灵枢·卫气失常》：“人有肥，有膏，有肉。黄帝曰：别此奈何？伯高曰：腘肉坚，皮满者，肥，腘肉不坚，皮缓者，膏……膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。”后世医者由此提炼出“膏者即肥之脂膏”的观点。《说文》中有“膏，肥也(一说脂也)”的记载。丹波元云：“膏者，神之油也……脂即膏也”。由此可见，膏是脂、油的别称。本课题组认为，古代的“肥膏”即现代所谓的“糖脂”，是体内的一种病理性油脂，过食醇甘厚味、喜坐静卧少动是其形成的主要原因，“肥膏”因精微物质过剩堆积而成，由精微物质摄入、转输、消耗三者动态失衡所致。《素问·奇病论》载：“肥者令人内热，甘者令人中满”。“肥膏”作为精微物质的异常运化产物，充于脉内，随血周流全身，无处不在，无所不到，日久可致气血运行不畅，营血壅滞不散，成痰成浊，化热化火，渐成湿热之证。

2 湿浊内蕴，瘀毒互生

“肥膏”入血，其质重黏稠者成为“浊”；膏浊阻于脉道，使气机不畅，脉管不利，血行艰涩，血流缓者可成死血；死血留滞，积于脉内，日久化瘀。“浊”“瘀”常相伴而生，胶结为病，浊而不行可成瘀，瘀阻脉络又可发为浊，清朝何梦瑶在《医碥》中所载“气本清，滞而痰凝，血瘀则浊矣”。浊瘀内蕴，久则化火生毒，变生浊瘀之毒，清人尤在泾在《金匮要略心典》中云：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”张仲景云：“血不利则为水”。《血证论》亦云：“血积既久，亦能化为痰水”。若病症迁延，则“浊”“毒”“瘀”化痰成水，蕴湿生热，化生湿热诸疾。因此，肥膏之人多湿、多热。

3 湿热内蕴，胰脾同治

现代研究认为，胰腺的生理功能属于中医脾脏范畴，即“胰脾同源”，胰岛素抵抗与脾不散精关系密切，胰岛细胞分泌功能减低，反映了脾脏运化水谷的能力减弱，这也为从脾论治提供了理论基础。本课题组认为，消渴病多由于先天禀赋不足、后天纳食失养，或情志怫郁而致脾胃功能异常，脾为太阴湿土，脾胃功能受损则水湿不得正常布散，湿为阴寒之邪，易阻碍气机，湿邪困阻中焦，日久郁而化热，脉络瘀阻，渐成湿热兼瘀之证。正如《医学纲要》言：“升降之枢纽，全在脾土之运用，土旺则阳升阴降，营卫周流，百骸康泰矣”。本文课题组临证中常从中焦脾胃出发，认为胰脾同源，糖脂互化，糖脂均属体内精微物质的范畴，由中焦脾胃运化而生，滋养全身四肢百骸。其理论渊源出自《内经》。《素问· 经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”

4 三焦失渎，通利水道

“三焦”最早见于《内经》，充实于《难经》。《素问·灵兰秘典论》记载：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，《难经·三十一难》载：“三焦者，水谷之道路”。其生理功能是通行水液，敷布元气，主司诸气，对维持人体津液代谢、气机运行、脏腑功能活动有重要作用。消渴之疾因精微物质转运失衡所致，而三焦主司人体代谢，故消渴的发生与三焦生理功能失调密切相关。若三焦功能正常，“水谷之道路”通利，则“清阳发腠理，浊阴走五脏”，津液、气机运行正常，腠理、五脏得以濡养。若三焦气化失司，则水谷精微不能正常转运，湿热内蕴，导致“浊”“毒”“瘀”的产生，从而消津灼液，消渴乃生。三焦气化失司是“肥膏”产生、蕴积的根源，为T2DM 的发病基础，消渴病的发生是遗传、饮食、情志等因素共同作用的结果，其病机为脾胃运化功能失司，三焦通利作用失常，气机运化不利，清阳不得升腾，浊阴不得降泄，痰浊内蕴，日久化热化瘀，变生邪毒，从而导致消渴及其变证的发生。

基于以上理论，在治疗上，本课题组主张从健脾祛湿、调畅三焦入手，顺应脾脏“喜燥恶湿”的生理特性，灵活选用健脾清热、祛湿化痰、泄浊通络之品，并注重中医“治未病”思想，将活血化瘀之法贯穿于本病辨治的始终，结合临床实践，创制“连术消渴方”。方中黄连苦寒性寒，清热燥湿，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，苍术辛苦温，归脾、胃、肝经，可健脾祛湿，如《药鉴》记载：“盖苍术乃辛散之剂，必有湿症湿邪者，方才可用，岂谓不分虚实而概用之乎。抑且虚闷者用之，则耗其气血，燥其津液，其虚火益动而俞闷矣”。脾脏喜燥恶湿，二者合用，顺应脾性，增强燥湿之功，所谓“顺其性者为补”，共为君药；姜半夏、陈皮取“二陈汤”之义，助君药健脾祛湿；且半夏与黄连合用，一燥一清，燥湿清热；升麻升达阳气，枳实降气除痞，一升一降，调畅三焦气机，共为臣药；茯苓、泽泻淡渗利湿，使湿热之邪自小便而去；僵蚕味辛气薄，喜燥恶湿，《本草新编》谓之“得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳……故能辟一切佛郁之气”。山楂酸甘微温，行气散瘀，水蛭温通，可破血逐瘀，二者合用，瘀去络通；神曲健脾消食，干姜顾护中焦脾胃，以防消散太过，耗气伤津，是为佐药；甘草缓和药性，大枣健脾和中，用以为使。诸药合用，可清热祛湿，化瘀泄浊。

本方具有清热祛湿、化瘀泄浊之功。理法方药，精益求精，君臣佐使，配伍严谨，紧扣中满湿热这一核心病机，寓活血祛瘀于疾病辨治始终。汪昂《本草备要》载：“黄连单用能治消渴”。中药药理学研究显示，黄连主要成分为黄连素和小檗碱，具有降低肝糖原、抗氧化、减轻炎症反应、调节肠道菌群及脂质代谢等能效，还可刺激脂肪细胞分泌脂联素蛋白，减少瘦素、肿瘤坏死因子α 和白细胞介素6 的分泌，从而改善胰岛素抵抗[8-10]。炒苍术的挥发油提取物中含有多种降糖成分，包括苍术苷、三萜、苍术醇、茅苍术多糖、苍术素和苍术酮等，这些成分可发挥降血糖、降血脂、抑制肿瘤、抗炎等作用[11]。枳实的提取物环己烷可影响钙离子流，调节钾离子门控通道，刺激GLP-1 的产生[12]，GIP-1 受体激动剂目前已应于12DM 合并心血管疾病的治疗[13]。升麻及其提取物可有效调节大鼠糖脂代谢指标，改善皮质醇水平及胰岛素抵抗[14]。泽泻的水提醇沉物可促进小鼠胰岛素分泌[15]。水蛭可纠正糖脂代谢紊乱、调节细胞因子的活性、调控炎性反应，干预细胞凋亡、改善血液流变学等作用[16]。前期临床研究结果也证实，连术消渴方可以改善患者的临床症状，有降低空腹及餐后2 h 血糖、降脂、改善胰岛素抵抗的作用。由此可见，本方基于胰脾同源理论，在真实世界研究中总结现代糖尿病人群的症候特点和主要证型，结合现代中药药理研究进展，总结出湿瘀同治、糖脂同调、病征结合的2 型糖尿病诊疗方法，为临床治疗本病提供了新的思路。