周 兵 孙 勇 顾殿华

南京医科大学附属淮安第一医院肝胆外科，江苏省淮安市 223300

国内临床医生的培养一般都需经历医学院校理论学习、临床见习、临床实习、住院医师规范化培养等阶段，其中临床实习在医学教育中起到承上启下的桥梁作用[1]。长久以来大部分医学院校主要以“言传身教”模式作为临床实习教学手段，这种教学模式往往忽略了实习生的主观能动性，易造成“呆板、僵化”培养结果[2]。思维导图[3]又称为心智导图，是运用图文并重的方法，把各级主题的关系、相互隶属关系逐层表现，将抽象知识具体化，复杂关系简单化，建立一种简单、高效的记忆链接。近年来，本科室尝试以疾病为主题的思维导图教学模式应用于肝胆外科临床实习教学工作中，现将相关研究进行如下汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019—2021两个学年于我科参与临床实习的104名五年制临床医学专业本科实习生为研究对象，按照单盲随机分配法进行平衡分组，每组52人。纳入标准：所有学生均使用相同大纲进行临床实习教学，两组学生均经过1个月的满勤考核。两组实习学员的性别、年龄、入科前理论测试成绩等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组实习生一般资料比较

1.2 教学模式

1.2.1 观察组:按照以疾病为主题的思维导图模式进行渐进性、引导性临床实习教学，具体流程如下：(1)准备阶段：每个实习带教老师均经过思维导图的教学培训，熟练掌握思维导图的原理、绘制、应用技巧、框架构建等；由科主任直接领导成立专门教学小组，由科室教学秘书具体负责事务，并在依据教学大纲的基础上根据实际临床工作特点筛选出肝胆外科典型病、多发病(如急性胰腺炎等)，并由浅入深的编写相应思维导图的框架。(2)入科前预备阶段：实习生在进入临床前进行自由搭配分组，每个学习小组有2～3名学生，并将思维导图的相关知识、作用、绘制方法进行示范讲解；同时各组带教老师根据床位上现有该疾病患者的临床特点，将之前的思维导图与临床实际相结合，制作简要框架发送至各个小组进行案例启发循序渐进式教学，其中框架及关键词要求层次分明、突出重点、表达清晰，要求学生提前进行实习准备，并每个学习小组配有对应的自主学习任务清单，明确各人学习任务(如急性胰腺炎的危险因素、病理生理，辅助检查，并发症、治疗方案的选择等)。让学生提前进行组内学习、讨论、查阅书籍文献，围绕该病例根据学习任务集体开始补充思维导图细节，并将复习过程中遇到的问题进行汇总。(3)临床教学实践阶段：进入临床工作后各组带教老师对该疾病的重点知识进行传授。然后每个学习小组在老师的指导下一起管理急性胰腺炎的患者，并在管理过程中根据患者的实际情况，独立逐步完成之前的学习任务及汇总的问题。每日实习结束后组内进行讨论、总结、反馈、分析，慢慢补充修订该疾病的思维导图，并交由带教老师审阅，检查各个小组的思维导图完成情况。在这时带教老师可充当标准化病人让学生反复进行临床实境模拟，不需在床边对患者反复问诊。(4)实习结束总结阶段：以集中病例讨论的形式开展，让每个小组互检对方同一疾病的思维导图，遇到分歧的地方，互相进行PK，而教学秘书只负责引导、营造氛围、进行适当的提问、点评。最后各个小组达成一致意见，完成最终的思维导图，以学习笔记的形式体现，并由每个学生自己留存，具体见图1。

图1 急性胰腺炎的思维导图

1.2.2 对照组:依据临床见习大纲进行传统的实习教学，包括常规查房、示范手术操作、集中教学讲座、病例讨论等形式，最后学生常规完成出科测试、教学评价和书写住院病历等。

1.3 教学评价 (1)实习结束客观考核：实习结束出科前由科室对所有学生组织随堂测试，以闭卷形式开展，主要包括临床理论考试、案例分析考试和实践操作技能3项，每项考试满分为100分；(2)实习结束主观评价：以不记名问卷调查方式对所有学员进行教学效果评价，其中发生调查问卷104份，回收104份，回收率100%，为有效调查，主要内容包括10项(每项分为2个小项，包括较好、一般)：是否增强临床诊疗思维能力、是否增加临床实践操作能力、是否提高临床沟通应变能力、是否增加临床人文关怀意识、是否增进临床团队协作意识、是否提升临床实际工作能力、是否激发学习兴趣、是否提升自主学习能力、是否减少学习心理压力、是否满意接受的教学模式。

2 结果

2.1 两组学生出科考试成绩比较 观察组学员临床理论知识考试、案例分析考试和实践操作技能考核成绩均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组学员出科考试成绩比较分)

2.2 两组学生对教学效果的主观评价比较 观察组学生在增强临床诊疗思维能力、增加临床实践操作能力、提高临床沟通应变能力、增加临床人文关怀意识、增进临床团队协作意识、提升临床实际工作能力、激发学习兴趣、提升自主学习能力、减轻学习心理压力、对教学模式满意度等方面均明显优于传统教学模式，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组学生对教学效果的主观评价比较(n)

3 讨论

医学生从学校毕业后直接进入临床一线开展诊疗活动，而临床实习则是学生从理论到实践的重要过渡教育环节。因此临床实习质量的高低直接影响着学生对以后临床工作的态度、责任、人文关怀、诊疗思维等方面的培养[1]。既往传统“师带徒言传身教式”教学模式，老师单向对学生灌输临床理论知识、临床工作经验，不利于实习生横向发散思维的训练和对知识的融会贯通，极易造成思维混乱，导致学生全面总结及系统分析能力较差，这为以后的临床实际工作埋下了“隐患”[2]。肝胆外科作为外科学的核心专业课之一，与消化内科、胃肠外科等其他学科交叉融合，有着密不可分的内在联系，不仅需要扎实的本专业理论基础，还需培养理论联系实际、由点到面、跨领域、跨学科的全面临床诊疗思辨能力。

20世纪60年代英国教育学者东尼·博赞为了提升课堂教学效率研究发明了一种新型记忆方法，即思维导图[3]，并逐渐应用于多个自然科学的教学之中。思维导图是[4]根据人体大脑阅读、记忆规律，充分激发左右大脑功能、提高学习兴趣，它依靠关键词、层次分级、连线将一个知识点、甚至一个系统疾病建立、压缩成条理化的知识框架，并且将逻辑思维可视化、知识点系统化、重点内容形象化，便于学生掌握基础知识、拓展记忆链接、减轻学习压力，从而提高学习效率。而肝胆外科专业疾病内部知识点的逻辑性较强、关联性较高，需要并联、发散的临床思维，则思维导图的特点就很适合本专业知识的积累和强化。

本研究中出科考试成绩显示，观察组的临床理论知识考试、案例分析考试和实践操作技能考核成绩高于对照组，这些客观数据证明了思维导图教学模式可以化繁为简、促教助学。思维导图不同于传统教学模式的枯燥、被动、知识点零散的特点，它通过不同层级、不同颜色、不同线条的树网状结构体现各个关键点的位置、重要性及内在关联，有助于学生基础理论知识的凝练和精化，扩展视野、提高记忆链接。同时学生在渐进性、引导性绘制、完善思维导图过程中不断高效地梳理知识点，掌握知识点的交叉关联，从而提高实习效果[5]。在教学模式对临床实习实施效果的主观评价方面，问卷调查结果显示观察组学生在增强临床诊疗思维能力、增加临床实践操作能力、提高临床沟通应变能力、增加临床人文关怀意识、增进临床团队协作意识、提升临床实际工作能力等方面认可度均高于对照组。主要是因为思维导图有助于构建可视化、系统化知识框架体系。其从疾病关键词出发，实习生在整个临床诊疗过程中进行自主思考、逐步完善并理清疾病各个知识点之间的内在横向关系，这个过程具有无可比拟的可复制性、可类比性优点，从而促进医学生多层次、多角度地将理论知识与临床实践结合起来，提高灵活解决临床现实问题的能力，达到锻炼自身临床诊疗思维的目的[6]。在学员对教学模式及满意度的主观评价方面，观察组学员接受以疾病为主题的思维导图教学模式在激发学习兴趣、提升自主学习能力、减轻学习心理压力、对教学模式满意度等方面均明显优于传统教学模式。思维导图教学模式真正实现了以学生为主体，将“舞台”让给学生，老师只是导演、教练，在实习前进行分组，提倡学生通过组内探索、讨论、合作等途径对患者进行全面系统的诊断和治疗、集体补充完善思维导图，不仅能够最大限度地激发学员的学习积极性和求知欲，还使教学形式丰富多彩、富有趣味性、减轻学习压力，更能培育学员团队合作意识，因此获得了学生较高的教学满意度[7]。这也证明了以疾病为主题的思维导图教学模式应用于肝胆外科临床见习教学的可行性。

综上所述，在肝胆外科临床实习教学中应用以疾病为主题的思维导图教学模式可有效提高教学质量，并把前期所学的医学理论知识与临床实践有机结合，具有较好的教学应用价值，值得在其他临床专科实习教学中推广应用，但目前的案例较少，需要多校、多医院、多学科大宗案例进一步探讨。