石剑锋 洪卫民 上官雪鸿 邱建东 黄 馨 杜全明 田加沣 陈绍惠

1 福建医科大学教学基地 三明市疾病预防控制中心，福建省三明市 365000； 2 福建医科大学附属三明市第一医院；3 三明市卫生健康委员会； 4 三明市梅列区徐碧街道社区卫生服务中心

随着社会、经济的发展和人口老龄化进程的加快，高血压已成为各国主要的疾病负担，是全球共同面临的重大公共卫生问题[1]，预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略[2]，三明市2009年开始实施包括高血压患者健康管理的国家基本公共卫生服务项目(以下简称基公卫项目)，自2020年起，在梅列区整合综合性医院、基层医疗卫生机构和疾控机构的资源，对徐碧街道高血压患者开展健全融合机制、加强健康教育、提供健康服务、规范健康管理、做好信息化支撑等医防协同融合干预措施，本文对实施医防协同融合干预前后成效进行分析，为制定防治策略和干预措施提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2019年1月1日及之前已诊断高血压的三明市梅列区徐碧街道常住居民，并且将2019—2020纳入管理的1 793例高血压患者作为研究对象。其中男856例，女937例；年龄35～94岁，平均年龄(68.6±10.5)岁；学历：初中及以下1 220例，中专、高中382例，大学及以上191例；已婚1 758例，未婚35例。高血压病程≤5年544例，6～9年364例，≥10年885例。

1.2 方法 采用回顾性自身对照研究法，导出《福建省基层医疗卫生信息系统》2019年1月—2020年12月徐碧街道常住居民中高血压个案库，将2019年纳入管理的1 793例患者作为干预前组，干预措施：对高血压等慢性病患者实施基公卫项目的筛查、随访评估、分类干预、健康体检等。将2020年纳入管理的1 793例患者作为干预后组，在基公卫项目的基础上实施高血压医防协同融合干预，具体措施如下：

1.2.1 建立融合机制：在区域健康管护组织市第一医院(三级医院)设立了医防协同融合办公室，徐碧街道组建了13支健康服务团队，每队至少配备疾控中心专业人员、市第一医院专科医生、社区卫生服务中心全科医生、社区卫生服务站(村所)医生、护士和街道社区人员各1名，对慢性病患者开展门诊诊疗、定期随访和健康管理等全程服务。

1.2.2 加强健康教育：组建健康科普讲师团，采取“你点我讲”方式，开展有针对性、多样化的健康宣传教育。搭建“健康科普网络直播”，通过开设宣传栏、健康讲座、发放传单等方式普及健康知识，提高高血压预防知识知晓率。

1.2.3 提供优质服务：推行高血压患者分级、分片、分标管理。通过区、街道、社区三级联动，实行分级管理。发挥基层健康服务团队作用，实行分片管理。根据病情严重程度分绿标、黄标、红标，分别由社区卫生服务站(村所)、社区卫生服务中心和市第一医院结合患者控制情况实行分标管理。社区卫生服务站(村所)医生管理指标控制正常没有并发症的绿标患者；社区卫生服务中心医生管理社区指标控制不满意，出现并发症的黄标患者；市第一医院医生管理街道指标无法控制，或出现新的并发症、不良反应等的红标患者。

1.2.4 规范健康管理：将高血压患者优先纳入家庭医生签约服务范围，制定一体化管理个性化签约服务包，开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识、心理干预等咨询服务。定期随访患者遵医嘱规律用药情况，及时调整用药方案。

1.2.5 做好信息化支撑：建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。利用健康一体机等信息化技术开展健康体检、慢性病随访、家庭医生签约、健康干预、健康教育等服务，并将采集到的健康数据上传至基卫系统。

1.3 观察指标 (1)对比干预前后体检指标，包括血压水平[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]、血脂情况[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]、空腹血糖(FBG)、体质指数(BMI)、同型半胱氨酸(Hcy);(2)对比干预前后管理指标变化，包括规范管理率、规范服药率、与基层健康服务团队签约率、血压控制率、基层门诊就诊率。

2 结果

2.1 干预前后体检指标比较 干预前后高血压患者的SBP、DBP、TG、HDL-C、FBG、BMI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；而干预后TC、LDL-C、Hcy均低于干预前，差异具有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 干预前后高血压患者体检指标变化情况比较

2.2 干预前后管理指标比较 干预后高血压患者的规范管理率、规范服药率、与基层健康服务团队签约率、血压控制率均比干预前提高，差异有统计学意义(P<0.05)；而干预前后门诊就诊率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 干预前后高血压患者管理指标变化情况比较[ n(%)]

3 讨论

2012年三明市梅列区创建了我省首批国家慢性病综合防控示范区，2020年积极探索将疾控机构融入区域健康管护组织体系，建立健全疾控机构、综合性医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的重大慢性病防控机制，推进慢性病防、治、管整体协同融合发展[3]。徐碧街道借助疾控机构和综合性医院专家的技术优势，提高高血压患者与基层健康服务团队签约率至90.5%。在做好高血压患者实施国家基公卫项目的基础上，指导患者做好健康自我管理[4]，开展用药治疗与指导、行为干预和生活功能康复训练等，致使干预后纳入管理的患者增加，规范管理率提高至84.6%。

市、区疾控机构积极落实队伍融合、加强健康教育，开展慢性病及其危险因素监测、综合防控干预策略与措施指导和防控效果考核评价等，患者症状得到控制，红标或黄标相应转为黄标或绿标进行管理，逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”机制，提高了规律服药依从性，结合血压波动和药物不良反应适时调整治疗药物，加以长处方干预[5]，增加规范服药率，提高血压控制率[6]，降低心、脑、肾与血管并发症的发生率和死亡的总风险[7]。

本文中观察人群年龄为(68.6±10.5)岁，≤初中学历占68.0%，提示人群年龄偏大，文化程度低的患者对高血压起病缓慢、早期常无症状不够重视，接收高血压防治的方式较少，接受规范治疗的依从性较差，自我管理水平较低。建议关注文化程度较低的长病程老年高血压患者，利用大众媒体宣传慢性病防控知识、创造有利于慢性病防控的文化氛围、营造有利于健康生活方式的舆论环境，提高高血压相关知识知晓率[8]。

通过对纳入管理的患者开展减少钠盐摄入、增加钾摄入，控制体重，倡导戒烟限酒，增加运动和减轻精神压力、保持心理平衡等高血压发病危险因素的生活方式干预指导[7]，患者总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸较干预前均有下降,与郑张伟等研究相似[9]。观察对象血糖水平、甘油三酯、体质指数变动不明显，可能与生活水平提高，饮食结构以高糖、高脂饮食为主，运动较少有关。收缩压、舒张压控制不理想，可能除与年龄偏大、病程较长、干预时间短导致效果不明显外，还与生活节奏加快、承担家庭照顾压力和膳食结构中钠摄入过多，钾、碳水化合物等摄入偏少等有关。建议积极探索推行医疗处方、运动处方、饮食处方、心理处方、疫苗处方“一病多方”制度，通过健康的生活方式和药物对多种代谢性心血管危险因素进行综合控制。高血压基层门诊就诊率与之前相当，可能与梅列区位于市区，相对经济发达和交通便利，区域内有市第一医院，加上基层医疗卫生机构诊疗水平相对不足，部分患者未在基层而前往上级医院就诊有关。建议积极引导患者“小病在基层、大病到医院，康复回基层”，为参保及办理高血压特殊病种的患者到基层医疗卫生机构门诊就诊免费提供限定基本降压药物，不设起付线、补偿100%。加大“懂预防、懂治疗、可预防、可治疗、能应急、能常态”的复合型人才队伍培养力度，提升基层高血压防治能力。

综上所述，梅列区通过实施医防协同融合干预，开展高血压患者风险评估和干预指导，强化慢性病筛查和早期发现，优化双向转诊和实现信息共享，逐步提高了服药率、控制率、签约率，高血压患者管理取得阶段性的成效。