王芬芬 陈慧花

福建医科大学附属第二医院耳鼻喉科，福建省泉州市 362000

放射性口腔黏膜炎(Radiation-induced oral mucositis，ROM)是头颈部恶性肿瘤放化疗中最常见的并发症，几乎可以发生于所有放疗的患者，其发病机理是口腔黏膜细胞受高能射线杀伤而继发的急性非细菌性炎症反应，但几乎所有重度黏膜炎患者可能合并细菌性炎症[1]。放射性口腔黏膜炎的发生率及严重程度与照射技术高度相关，在常规放疗中，重度黏膜炎发生率约为56%，而调强放射治疗其发生率仅34%[2]。放射性黏膜炎主要表现为口腔黏膜局部红肿痛，并随着病情严重而出现口腔溃疡、合并感染等，重度口腔黏膜炎可能产生剧烈的疼痛，导致患者进食困难，严重影响患者生活质量[3]。目前放射性口腔黏膜炎不能完全预防，但合理的口腔护理，可以明显降低重度口腔黏膜炎发生率，并改善口腔黏膜炎的症状，提高患者放疗耐受性[2]。苯扎氯铵溶液是一种新型阳离子表面活性剂，具有广谱杀菌作用，其机制是通过改变细菌细胞膜的通透性，并使细胞壁和细胞膜变性，引起菌体内物质外渗，菌体分解而达到杀菌作用[4]。由于其不诱导细菌耐药，从而在临床一些感染性疾病和非感染性疾病的防治感染中起到了非常重要的药理作用[5]。在本文中，笔者将苯扎氯铵稀释液漱口和传统口腔护理相结合，对头颈部肿瘤放疗患者进行早期干预，以期达到降低口腔黏膜炎发生率或减轻症状的目的，现将主要结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年1月—2020年5月在我院就诊的89例接受放化疗的头颈部恶性肿瘤患者随机分为观察组(n=45例)和对照组(n=44例)。两组患者基线资料如下：对照组年龄45～72岁，平均年龄(58.2±5.7)岁；男28例，女17例；肿瘤类型：鼻咽癌20例、喉癌12例、舌癌8例、下咽癌5例；其中根治性放疗32例、术后放疗13例。观察组年龄43～74岁,平均年龄(57.9±6.2)岁；男25例，女19例；肿瘤类型：鼻咽癌22例、喉癌11例、舌癌7例、下咽癌4例；其中根治性放疗29例、术后放疗15例。两组患者在性别、年龄、肿瘤类型、放疗模式等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审查通过。所有患者接受护理干预前需签署知情同意书。

1.2 护理干预方法 对照组患者接受常规护理干预，放疗前向患者介绍头颈部肿瘤放疗的目的、注意事项及可能出现的放疗副反应，给予饮食指导、药物指导等。患者开始接受放疗时，每日使用生理盐水漱口液漱口，3次/d，餐后执行。观察组患者在对照组常规护理干预的基础上，使用苯扎氯铵稀释溶液(优可适，国药准字：H20063993，广东洛斯特制药有限公司)漱口，3次/d，餐后执行，具体用法：取0.1%苯扎氯铵溶液30ml，用温水稀释至100ml漱口，100ml/次。

1.3 观察标准 (1)由主治医师和责任护士观察并记录患者放化疗期间口腔黏膜炎的发生情况，记录两组患者自首次放疗开始到发生放射性口腔黏膜炎的时间，比较两组患者放射性口腔黏膜炎的严重程度是否不同。放射性口腔黏膜炎严重程度参考世界卫生组织标准：0级：口腔黏膜正常，无疼痛、溃疡形成等；Ⅰ级：口腔黏膜疼痛，局部充血，伴红斑形成；Ⅱ级：中度疼痛(NRS数字评分法4～6分)，可进食流食，口腔检查可见口腔片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡；Ⅲ级，重度疼痛(疼痛评分>7分)、吞咽困难，口腔局部表现为纤维素性黏膜炎、水肿，伴有大片溃疡形成，需给予止痛药，需要给予抗生素消炎治疗；Ⅳ级，重度疼痛，不能进食，查体可见黏膜溃疡、出血、坏死，止痛药止痛效果差，需要暂停放射治疗[6]。(2)比较抗菌药物使用强度：抗菌药物使用强度计算公式为抗菌药物天数×接受抗生素治疗患者例数/(同期收治患者例数×住院天数)。

2 结果

2.1 两组患者口腔黏膜炎发生情况比较 观察组放射性口腔黏膜炎发生率为93.3%(42/45)，而对照组为93.2%(41/44)，差异无统计学意义(χ2=0.001，P=0.977)。但进一步分析，观察组Ⅱ/Ⅲ级口腔黏膜炎发生率为37.8%(17/45)，而对照组为72.7%(32/44)，差异具有统计学意义(χ2=12.12，P=0.003)。观察组发生口腔黏膜炎的平均时间是放疗后(14.5±3.4)d，而对照组为(12.5±2.9)d，差异具有统计学意义(t=2.983，P=0.002)。见表1。

表1 两组患者放射性口腔黏膜炎发生情况比较[ n(%)]

2.2 两组患者抗菌药物使用强度比较 观察组共有20例患者接受抗生素治疗，抗生素使用平均时长为(6.35±1.34)d，平均住院时间为(46.56±4.34)d，接受抗生素治疗的强度为(6.06±0.45)%，对照组28例患者接受抗生素治疗，抗生素使用平均时长为(7.24±1.54)d，平均住院时间为(47.87±5.14)d，接受抗生素治疗的强度为(9.62±0.57)%。两组患者抗菌药物使用强度差异具有统计学意义(t=32.74，P<0.001)。

3 讨论

放射治疗是头颈部恶性肿瘤有效的根治性治疗手段。随着放疗设备的不断更新及调强三维适形放射治疗技术的广泛应用，包括鼻咽癌、喉癌在内的多种恶性肿瘤得到了有效的根治，然而，即便是放射治疗技术最先进的调强放射治疗，也不可避免会出现放射性损伤[7]。在头颈部恶性肿瘤放化疗中，放射性口腔黏膜炎是最重要的一种急性放射性副反应。由于放射线损伤口腔黏膜，使口腔黏膜出现红肿、糜烂甚至溃疡等，同时由于口腔黏膜局部破坏明显，容易继发口腔感染，如细菌感染或真菌感染。口腔黏膜炎最严重的后果是剧烈疼痛和由此引发的吞咽障碍，导致进食困难，进食不足从而导致营养不良[8-9]。既往数据表明，85%以上患者在放疗过程中出现不同程度的口腔黏膜炎，但多数患者出现在放疗累计剂量为20Gy的情况。放疗所致疼痛在放疗第4周达到高峰，此时患者不仅疼痛剧烈，而且容易出现治疗信心丧失、焦虑、烦躁、恐惧等负性情绪，患者常拒绝进食，导致营养不良加重[10]。

放射性口腔黏膜炎无法预防，但对症处理可有效减少黏膜炎本身带来的疼痛。临床上，采用漱口液漱口，以达到冲洗口腔炎性分泌物，减少炎症的目的。口腔黏膜炎较严重时，可以采用利多卡因+地塞米松+庆大霉素等复合制剂来加强口腔冲洗，达到缓解症状的目的。然而，诸如地塞米松、庆大霉素等药物均容易导致口腔菌群失调，滋生真菌感染。

苯扎氯铵是一种季铵盐类阳离子表面活性剂，具有消毒、杀菌的作用，被广泛应用于多种复方消毒剂或者健康护理液中。苯扎氯铵是一种低效消毒剂，通过改变细胞膜通透性而使细菌体内物质渗出，阻碍细菌代谢，引起细菌死亡。苯扎氯铵具有毒性低，刺激性小、水溶性好，存储方便等优点。近年来，不少学者将其应用于皮肤、黏膜及环境消毒，取得了较好的效果。在本文中，从放射性口腔黏膜炎发生率来看，观察组放射性口腔黏膜炎和对照组相似，分别为93.3%(42/45)和93.2%(41/44)，差异无统计学意义(P>0.05)，之所以未能观察到放射性口腔黏膜炎发生率的降低，是因为放射性口腔黏膜炎发病的主要高危因素是放射治疗技术及放疗剂量[11]。然而，进一步分析发现，观察组Ⅱ/Ⅲ级口腔黏膜炎发生率为37.8%(17/45)，而对照组为72.7%(32/44)，差异具有统计学意义(χ2=12.12，P=0.003)，说明苯扎氯铵可以减轻放射性黏膜炎的严重程度，达到减轻症状的目的。此外，从放射性黏膜炎发生时间来看，观察组放射性黏膜发生时间延迟，提示苯扎氯铵在一定程度上延缓了放射性黏膜炎的发生。

口腔黏膜炎发生感染的概率为30%～45%，但目前指南并不推荐使用抗生素来预防头颈放疗患者口腔黏膜炎[6，12]。本研究表明，苯扎氯铵稀释液可以明显降低头颈部恶性肿瘤的抗生素使用强度，减少抗生素使用量并缩短抗生素使用时间。微生物在口腔黏膜炎的发生发展过程中发挥了重要作用，由于放射线的影响，口腔黏膜局部防御能力下降，感染发生率大大增加[13]。苯扎氯铵稀释液的消毒作用，在一定程度上控制了放射性黏膜炎的发展。

总之，苯扎氯铵口腔护理可以有效改善头颈部肿瘤患者的口腔卫生条件，降低放射性口腔黏膜炎的严重程度和抗生素使用强度，值得在临床上推广应用。