冯超男 徐志华 高玉福

江苏省南京市高淳人民医院麻醉科 210000

胃癌根治术创伤大，需要术后完善镇痛，术后镇痛不全可引起交感神经张力增加，儿茶酚胺和分解代谢性激素分泌增加，引起负氮平衡和蛋白质分解，阻碍患者术后康复[1-2]。而老年患者对阿片药物的敏感性增强，易引起术后呼吸抑制、嗜睡等不良反应。肋缘下腹横肌平面阻滞(TAPB)可以为胃癌根治术患者提供良好的腹壁镇痛，地佐辛作为κ受体激动剂对内脏痛有良好的效果，二者联合使用对老年患者术后早期恢复的影响尚不明确。本研究拟观察腹横肌平面阻滞联合地佐辛对老年患者胃癌根治术后早期恢复的影响，为老年患者胃癌根治术镇痛模式的选择提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院2019年6月—2020年6月拟行胃癌根治术的老年患者60例，性别不限，年龄60～85岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。60例患者按数字表法随机分为腹横肌平面阻滞联合地佐辛组(TD组)和地佐辛组(D组)，每组30例。排除标准：肝肾功能不全、出血凝血功能障碍、术前接受放化疗、长期服用精神镇痛类药物。两组患者年龄、体重、性别、ASA分级、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法 患者入室后监测生命体征，开放上肢静脉，静脉输注乳酸林格液5ml/kg后以6～8ml/(kg·h)维持。TD组麻醉诱导前行超声引导下TAP阻滞：患者取仰卧位，将超声探头沿腹白线开始紧贴肋缘向外侧移动，找到腹直肌和腹横肌的筋膜层。获得清晰的超声图像后，持神经阻滞针长轴平面内进针，回抽无血无气，注入0.375%罗哌卡因20ml，同样方法进行对侧TAP阻滞。D组同样方法行双侧生理盐水注射。15min后测量阻滞平面，效果满意后行麻醉诱导。静脉依次注射咪达唑仑0.05mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，维库溴铵0.1～0.2mg/kg，丙泊酚2～3mg/kg，待患者意识消失，肌松满意后行气管插管，并进行机械通气，设置潮气量为8～10ml/kg，呼吸频率10～12次/min，维持PetCO2在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)之间。麻醉维持丙泊酚6～10mg/(kg·h)，瑞芬太尼6～10μg/(kg·h)，术中按需追加维库溴铵0.05mg/kg。

1.3 术后镇痛 两组术后镇痛均为地佐辛40mg +格拉司琼3mg+生理盐水至100ml，单次2ml，锁定时间10min，无持续背景输注。术后疼痛剧烈(VAS评分≥7分)肌肉注射吗啡5mg补救镇痛。

1.4 观察指标 分别于麻醉前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管时(T2)、切皮时(T3)、游离胃体时(T4)、术毕(T5)记录SBP、DBP、MAP、HR；记录术中麻醉用药量；记录两组患者术后2h、6h、12h、24h、48h VAS评分、镇痛泵按压次数及补救镇痛次数；观察术后48h内恶心、呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制不良反应的发生情况；观察术后下床时间、肠道恢复通气时间(手术结束至第1次排气时间)、住院时间。

2 结果

2.1 两组术中用药及血压、心率比较 TD组患者术中芬太尼量小于D组(P<0.05)，见表2；两组患者麻醉诱导后SBP及MAP均较麻醉前降低(P<0.05)，D组患者切皮时SBP及MAP明显高于TD组(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者术中麻醉用药量比较

表3 两组患者术中血压和心率的比较

2.2 两组术后VAS评分及镇痛泵按压次数比较 组内比较D组患者术后6h及12h VAS评分高于术后2h，组间比较高于TD组(P<0.05)；术后6h、12h、24h、48h TD组患者镇痛泵按压次数少于D组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后不同时点VAS评分、镇痛泵按压次数比较

2.3 两组术后48h不良反应、下床时间、肠道通气时间及住院时间比较 两组患者术后48h内均无呼吸抑制，TD组患者术后48h内恶心、呕吐、头晕及嗜睡发生率低于D组(P<0.05)，见表5；TD组的下床时间及肠道恢复通气时间较D组缩短(P<0.05)，见表6。

表5 两组患者术后48h不良反应比较[ n(%)]

表6 两组患者下床时间、肠道通气时间及住院时间比较

3 讨论

老年胃癌患者自主神经系统调节能力下降，肝肾功能减退，加之交感神经系统活性增强，手术过程中易出现应激反应导致心血管不良事件[2]。因此，胃癌根治术中需要选择合适的麻醉方式和药物抑制术中不良刺激，维持生命体征平稳。研究表明[3]，通过肋缘下腹横肌平面阻滞可以阻断腹壁疼痛刺激传导，产生良好的切口镇痛作用，不过大量研究[4-5]均是在手术结束后实施TAPB。本研究通过在麻醉诱导前实施TAPB，结果发现TAPB可以明显减少老年患者术中芬太尼的使用量，且保持血压心率波动在15%以内，分析其原因可能和术前TAPB减轻脊髓背根神经元的过度兴奋，抑制初级痛觉过敏相关。

地佐辛是阿片受体激动拮抗剂，对κ受体完全激动，对μ受体部分激动部分拮抗作用，对内脏痛具有良好的镇痛效果。目前术后镇痛常见的给药方式是给予固定剂量背景输注，此种给药方式增加了术后药物消耗量及不良事件发生率[6]。同时考虑到老年患者的药物敏感性增加，且作用时间延长，因此本研究中两组老年患者镇痛泵均无背景输注，由患者根据疼痛程度自控按压给药。结果发现D组术后6～48h镇痛泵按压次数明显多于TD组，且术后恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应发生率高于TD组。在VAS评分方面，TD组患者术后VAS评分均在3分以下，D组患者术后6h、12h的VAS评分均在4分以上，明显高于TD组，这可能和TAPB和地佐辛有良好的协同镇痛作用相关。

关于多模式镇痛在术后加速康复方面的作用研究结果并不一致。王芬等[7]发现在肠道功能恢复、进食时间、下床时间及术后恶心呕吐等方面，TAP阻滞和硬膜外阻滞比较无统计学差异。而国外研究学者发现[8-9]，相对于硬膜外阻滞，TAP阻滞的恶心、呕吐及术后肠道再梗阻的发生率更低。Torgeson等[10]在一项前瞻随机研究中发现，在结直肠手术中，TAP阻滞相较硬膜外阻滞能缩短住院时间，减少尿潴留的发生率，是一种有效替代硬膜外阻滞的方法。本研究发现，联合TAP阻滞可以缩短下床时间和肠道恢复通气时间，而关于住院时间由于其术后干扰因素较多，本研究未发现两组患者存在差异。

综上所述，腹横肌平面阻滞联合地佐辛可以完善老年患者胃癌根治术后镇痛效果，降低恶心、呕吐、头晕及嗜睡发生率，加速患者术后早期恢复。