甄劲争 蒋苏华 梁永祺 陈晓倩 朱晓绵

广东省佛山市第一人民医院儿科儿童重症监护室 528000

传统的凝血检查中仅可反映凝血的初始状况，无法体现凝血功能，因此仅依赖凝血功能检查无法迅速识别及预测凝血异常，以此为标准行输血治疗存在一定的盲目性，导致血液制品的浪费、凝血功能纠正效果不佳并增加了输血的不良反应[1]。血栓弹力图(Thrombelastography，TEG)是通过检测血栓弹力变化反应凝血、血小板聚集与纤溶功能[2]，其具有检测方便、快捷的优点。TEG还可诊断凝血功能障碍的原因，实现输注所需的血液成分，因此TEG有助于节约日益紧缺的血液资源。然而，TEG在重型颅脑损伤患儿救治期间的应用尚缺乏相应的指导。本文探讨了TEG引导精准输血策略在重型颅脑损伤患儿救治的应用，旨在更好的纠正重型颅脑损伤患儿的凝血异常，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年1—12月我院儿童重症监护室(PICU)接收的重型颅脑损伤患儿28例作为对照组，2020年1—12月PICU接收的重型颅脑损伤患儿31例作为研究组。对照组中男16例，女12例，年龄3～14岁，平均年龄(8.25±1.69)岁；颅脑损伤原因：交通事故19例，高处坠落5例，重力打击2例，其他2例；受伤至入院时间1～7h，平均受伤至入院时间(2.65±0.68)h；格拉斯哥昏迷(GCS)评分 3～10分，平均评分(4.36±1.22)分。研究组中男18例，女13例，年龄4～14岁，平均年龄(8.68±1.76)岁；颅脑损伤原因：交通事故20例，高处坠落6例，重力打击3例，其他2例；受伤至入院时间1～6h，平均受伤至入院时间(2.42±0.63)h；GCS评分 3～12分，平均评分(4.29±1.18)分。两组患儿基线资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)均经影像学检查确诊为重型颅脑损伤患儿，GCS评分3～12分；(2)年龄≤14岁；(3)腹部、胸部、颈部等未出现严重复合伤；(4)患儿既往身体健康，无先天性凝血功能障碍、严重肝肾功能异常；(5)治疗期间均有血液制品输注。排除标准：(1)因各种原因放弃继续治疗的患儿；(2)入院后出现严重心、肝、肾等重要脏器官功能障碍；(3)先天性凝血功能障碍；(4)既往有中枢神经系统疾病；(5)颅内肿瘤、其他恶性肿瘤等；(6)入院后病情恶化，如严重循环系统障碍、MODS、脑疝等。

1.3 方法 对照组行血常规及凝血功能五项检查，于抗凝管内抽取2份静脉血合计5ml分别行血常规及凝血功能五项检查，血常规采用贝克曼血液分析仪检测；凝血功能采用全自动凝血功能分析仪CA-510检测凝血指标,包含凝血酶时间(TT，正常值：14～21s)、血浆凝血酶原时间(PT，正常值：11.0～14.0s)、活化部分凝血酶时间(APTT，正常值：28.0～40.0s)、血浆D-二聚体测定(D-D，正常值:<0.4mg/L)、血浆纤维蛋白原(FDP，正常值：2.00～4.00g/L)。输血策略：若患儿的FDP<1.2g/L，则输入0.4～0.7U/kg的冷沉淀；若Hb≤80g/L,则输入2～4U红细胞悬浮液及新鲜冷冻血浆(Fresh frozen plasma，FFP)10～12ml/kg；若血小板计数(PLT)<50×109/L,则输入血小板1～2U。研究组采用TEG实施精准输血策略；采用Thrombelastography5000 血栓弹力图仪及配套的分析软件，TEG检测操作方法：(1)调整仪器支架，将气泡调整至正中央后开启仪器，并打开分析软件；将杯架与通道底部接触，控制杆调整至Test；检测模式为CRT；(2)妥善固定好杯架，用移液器吸取30μl蒸馏水在TEG试剂瓶中溶解激活剂，移液器吸取20μl氯化钙，反复颠倒混合的血液样本后，用移液器吸取340μl的血液样本，采用枪吸头轻轻混吹打数次，避免气泡产生；(3)将杯架上移至通道底部紧密接触，控制杆调整至Test，点击开始检测；(4)待TEG描记曲线完成，相关参数趋稳后，点击停止检测，将控制杆调整至等待，按压卸下杯盖，丢弃样本杯及血氧标本，将TEG检测相关指标导出。读取凝血形成速率(α，正常值：53°～72°)、凝固时间(K，正常值：1～3min)、最大凝块强度(MA，正常值：50～70mm)、反应时间(R，正常值：5～10min)、MA 值确定后 30min内血凝块溶解的速率(LY30，正常范围：0.0%～7.5%)等指标。患儿输血前及输血完毕10min后，从桡动脉采集动脉血2ml，存放在枸橼酸的抗凝管中，行TEG检测；外周静脉采血5ml，行血常规及凝血五项检查，并依据TEG及血常规检测结果实施精准输血策略：(1)若HB≤80g/L,且红细胞比容<50%，则输注2～4U红细胞悬浮液(2)若R<5min，则输注新鲜冷冻FFP 6～8ml/kg；(3)若R≥10min ，则输注FFP 8～10ml/kg；(4) 若MA<50mm 则输注血小板1～2U；(5)若α<53°时则输注冷沉淀0.3～0.6U/kg。

1.4 观察指标及评价方法 (1)血制品输注情况。评价两组血制品输注量、悬浮红细胞输注量、新鲜冰冻血浆输注量、冷沉淀输注量、血小板输注量。评价方法：记录患儿在PICU治疗3d的血液制品的输注量。(2)凝血功能指标。比较两组患者每次输血前及输血10min后的PLT、FDP、APTT及TT水平。(3)输血不良反应。低血压：输血时或输血后1h的收缩压下降≥20mmHg(1mmHg=0.133kPa)[3]。非溶血性发热反应[4]：输血时或输血结束4h内，体温体温≥38℃，或与输血前比较，体温上升≥1℃。过敏反应[5]：输血时或输血结束后，出现皮疹、瘙痒或血管神经性水肿、支气管痉挛等。

2 结果

2.1 血液制品输注量 研究组FFP、血小板、冷沉淀、红细胞悬浮液输注量均低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患儿PICU 3d的血液制品输注量比较

2.2 凝血功能指标 研究组输血后的APTT及TT水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患儿输血前后的凝血功能指标比较

2.3 不良反应 研究组输血不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患儿输血不良反应比较[ n(%)]

3 讨论

TEG即可明确凝血异常的原因，还可指导纠正凝血异常。TEG 在凝血功能检测中，主要的检测指标有以下 5 种：α、K、MA、R、LY30。α角是血凝块形成后在TEG图形的最大曲线弧度与水平线的夹角，α值与K值有关，两者都代表了纤维蛋白原与血小板在血凝形成的作用，α值下降代表血液呈低凝状态，K值亦将下降；α值增加说明存在高纤维蛋白血症，可采用纤溶抑制剂纠正凝血功能异常，改善高凝状态。K值为纤维蛋白与血小板在血凝块初始形成的联合作用，K值上升，代表血凝块生成速度下降，可采用补充冷沉淀或FFP缩短K值；K值下降代表血凝块生长加速，提示了血液黏度增加。MA值反映了血小板质量及血液中纤维蛋白原含量，代表了血凝块的最大坚固度与血凝块的稳定性，若MA值上升，代表可能出现了血栓性疾病。R值等同于凝血酶活化时间，R值延长代表凝血因子或抗凝物质缺乏；R值缩短代表血液高凝状态。LY30超过正常上限，代表处于高纤溶状态，即纤溶亢进。本研究结果显示，研究组PICU住院3d的FFP、血小板、冷沉淀、红细胞悬浮液输注量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明TEG引导的精准输血策略可显著减少重型颅脑损伤患儿血液制品的输注量。与陈佳珊[6]报道的采用多次TEG评估凝血状况指导精准输血有效减少血液制品输注量较为接近。主要与TEG可准确反映患儿凝血与纤维蛋白溶解过程，为输血前判断凝血因子活性、纤维蛋白溶解及血小板状况相关信息，在改善凝血异常的同时，提升血液制品利用准确度,进而减少血液制品输注量。本研究显示，两组患儿输血后的PLT、FDP、APTT、TT与输血前比较均出现了有利的变化，说明TEG输血与经验输血均可纠正重型颅脑损伤患儿的凝血异常状况，与胡丽超[7]报道在严重创伤患者输血后的指标变化接近。但在APTT、TT指标上，研究组显示了更好地优势。原因可能与TEG在指导成分输血的同时，利用TEG的α、K、MA、R等指标，更好地了解患儿当下的凝血状况，并针对性的采用非血液制品输注手段，如纤溶抑制剂、抗凝药物等纠正异常凝血。

重型颅脑损伤患儿凝血功能变化十分复杂，报道[8]显示40.0%～80.0%的患儿将出现凝血功能障碍，通常颅脑损伤患儿伤后6～8h血液呈现高凝状态；而在药物刺激、血液稀释、凝血因子及PLT下降等因素的刺激下，凝血功能将由高凝转向低凝状态。临床上对重型颅脑损伤患儿血液制品输注管理，多通过血常规、凝血功能及失血量进行综合评估，但由于传统凝血检查无法反映凝血全貌，无法准确判断凝血异常的原因，多为经验性输注，导致大量血液制品输注，在重型颅脑损伤患儿病情变化、凝血障碍高发的影响下，输注血液制品不良反应较多。本研究结果显示，研究组输血不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示TEG输血可有效降低重型颅脑损伤患儿的输血不良反应。原因主要与TEG降低了血液制品输注量，且TEG可更快捷的反映患儿凝血状况，并利用非血液制品加以纠正，减少了外源性大量输注血液制品引起的不良反应。

综上所述，血栓弹力图引导精准输血策略在重型颅脑损伤患儿的应用，可有效减少血液制品输注量，维持良好的凝血状态，并减少输血不良反应发生率，值得应用。