严邦胜 潘艳华 谢 健 谈 军 邹 峰 吴广鹏

1 江苏省无锡市惠山区第二人民医院骨科 214174； 2 江阴市南闸医院骨科

随着社会老龄化程度的加深，临床上骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)在老年人群中的发病率越来越高。目前广泛开展的椎体成形(PVP)及椎体后凸成形(PKP)是实现老年OVCF患者快速康复的微创术式，避免了传统术式(钉棒系统)的各种不利因素，如创伤大、出血多、术程长、并发症多等。然而，临床发现并不是每位老年患者微创术后均能获得满意的预期效果。近期疗效(3个月以内)影响因素主要包括椎体压缩程度、骨质疏松严重程度、骨水泥填充效果，而远期疗效(6个月以上)影响因素主要包括营养条件、功能锻炼、抗骨质疏松治疗等。其中，骨水泥填充为临床医师极早期干预手段中最主要的可控因素。术中不同黏度的骨水泥选择对于术后获得近期疗效具有至关重要的决定作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2020年4月骨科收住入院的108例胸腰椎骨质疏松性骨折患者。其中男42例、女66例，年龄60～83(65.82±3.71)岁，病程1h～10d[(5.71±3.47)h]。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)单个椎体骨折；(3)病椎后壁完整，无脊髓、神经根损伤表现。排除标准：(1)陈旧性骨折，或既往存在脊柱其余部位骨折；(2)脊柱存在严重外伤史或手术史；(3)内分泌疾病或药物引起的继发性骨质疏松症。根据术中采用骨水泥黏度的高低分为A组(低黏度骨水泥)、B组(高黏度骨水泥)，每组54例。然后再根据骨密度值及椎体压缩程度进行分组。各小组患者资料无明显差异(P>0.05)，具可比性。见表1。

表1 各组患者基本信息

1.2 治疗方法 所有患者采用PVP术或PKP术进行治疗。椎体压缩15%以内行PVP术、椎体压缩15%及以上行PKP术。并根据组别，采用不同黏度骨水泥进行推注。A组：术中采用低黏度骨水泥；B组：术中采用高黏度骨水泥。在本文中，低黏度指调配好的水泥刚刚出现拉丝状态，拉丝长度较短(3～5cm)，高黏度指骨水泥拉丝状态已出现一段时间，可呈面团状且拉丝长度较长(8～10cm)。低黏度组与高黏度组在相应骨水泥拉丝状态完成注射，若因注射操作时间过长影响骨水泥黏度则需重新调配骨水泥以符合各组治疗要求。患者术后平卧12h，鼓励患者翻身拍背及四肢功能锻炼，24h后复查摄片并可在腰围保护下下地活动。

2 结果

2.1 不同程度骨质疏松患者骨水泥黏度的选择 A1-1、A2-1、B1-1、B2-1比较：当椎体压缩低于15%时，各组弥散体积、VAS评分、ODI评分、侧位片Cobb角比较无明显差异(P>0.05)。A1-2、A2-2、B1-2、B2-2比较：当椎体压缩超过15%时，B1-2、B2-2 四项指标间比较无明显差异(P>0.05)，但明显优于A1-2、A2-2(P<0.05)。说明椎体压缩程度较低(<15%)时，不同黏度骨水泥疗效相似；当椎体压缩程度较高(≥15%)时，无论骨质疏松程度如何，使用高黏度骨水泥优势明显。见表2。

表2 术后各组弥散体积、VAS评分、ODI评分、侧位片Cobb角比较

2.2 不同程度椎体压缩患者骨水泥黏度的选择 A1-1、A1-2、B1-1、B1-2比较：当“T值正常或-1～-2.5时”，A1-1、A1-2 四项指标无明显差异(P>0.05)，B1-2侧位片Cobb角明显优于其他三个小组(P<0.05)，而其余指标明显优于A1-2(P<0.05)，A1-1、B1-1各指标无明显差异(P>0.05)。A2-1、A2-2、B2-1、B2-2比较：当“T值<-2.5”，A2-1、A2-2 四项指标无明显差异(P>0.05)，B2-2侧位片Cobb角明显优于其他三个小组(P<0.05)，而其余指标明显优于A2-2(P<0.05)，A2-1、B2-1各指标无明显差异(P>0.05)。说明无论骨质疏松程度如何，椎体存在不同程度压缩时，高黏度骨水泥在恢复及维持侧位片Cobb角方面相较于低黏度骨水泥存在明显优势。见表2。

3 讨论

目前为止，骨质疏松及椎体压缩的程度与骨水泥黏度选择之间的相关性关系研究较少。PVP或PKP术中无论使用低黏度还是高黏度骨水泥，均能使OVCF患者的腰背痛获得有效缓解，术后疗效得到临床医师的一致肯定[1]。而骨水泥黏度选择存在争议之处主要在于术中操作及骨水泥的填充、渗漏问题，以及术后临床症状的缓解程度。相同厂家及相同型号骨水泥在调配过程的不同时段，根据其黏度及形态有低黏度、中黏度及高黏度的区别。由于骨水泥黏度受到本身聚合物构成、手术室环境、溶质/溶剂比例等因素的影响，在术中可根据骨水泥的状态来判别黏度高低。由于骨水泥固化速率随着时间的延长而加快，所以中黏度的维持时间较短，因此中黏度不利于临床比较。目前，越来越多的国内外学者认为高黏度骨水泥优势明显[2]。原因为：(1)安全性高：骨水泥高黏度可使渗漏风险明显降低，聚合温度减小使心血管系统并发症发生率下降。(2)疗效好：高黏度骨水泥使病椎获得更满意的支持，患者术后目测类评分、功能障碍评价等情况明显较好，远期病椎高度再次丢失的发生率较低。也有学者认为[3]，不同黏度用于治疗OVCF患者在疗效及并发症发生率上并无明显差异，只是PVP较PKP存在费用低、术程短、透视少的优势。而该部分学者强调了手术技巧的重要性，例如提前将骨水泥冰冻24h以上可延缓骨水泥固化时间，术者手术时间充裕的情况下可在早期缓慢少量注入骨水泥，达到较好的“早期弥散效果”。

笔者认为骨水泥渗漏的主要原因在于操作不当及病椎骨皮质的破损情况，术中操作过快或病椎骨皮质破损较多均能够增加骨水泥渗漏的风险，由于PKP术应用球囊使周围松质骨变得密实，即使使用高黏度骨水泥时渗漏发生率仍较小，但当高压状态下注入高黏度骨水泥时术中仍应仔细观察骨水泥的弥散情况，而对于PVP术而言，笔者认为可能更适合使用低黏度骨水泥，一定程度上降低渗漏风险，并通过经验操作获得满意的病椎填充效果，使患者术后疗效显著。根据研究结果，笔者认为在远期临床治疗中应严格把握适应证，根据患者骨质疏松及病椎压缩情况合理选择不同黏度的骨水泥进行PVP或PKP治疗。