裴晓媛

河南省焦作市第四人民医院 454000

抑郁焦虑共病属神经科常见疾患，有关资料报道，抑郁症和焦虑症常同时存在，与单一抑郁症、焦虑症相比，抑郁焦虑共病患者具有症状与社会功能受损严重、治疗难度大、病程更漫长、自杀率更高等特点[1]。临床多采用药物治疗，艾司西酞普兰可起到良好抗抑郁、抗焦虑作用，减轻抑郁焦虑症状[2]。但临床实践中发现，单一应用药物治疗对部分患者社会功能改善有限，且易产生耐药性。沙盘游戏疗法为一种心理治疗方法，近年来，沙盘游戏疗法在抑郁、焦虑等心理障碍中的作用逐渐受到临床重视，对减轻患者抑郁、焦虑症状，提升治疗效果意义重大[3]。本文首次分析艾司西酞普兰联合沙盘游戏治疗抑郁焦虑共病患者的临床效果，以期为临床治疗提供新途径。报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取2016年8月—2018年8月我院抑郁焦虑共病患者134例，按随机数字表法分为试验组(n=67)、对照组(n=67)。其中试验组男39例，女28例，年龄18～79岁，平均年龄(41.06±7.14)岁；病程1～8年，平均病程(2.74±0.69)年。对照组男37例，女30例，年龄18～78岁，平均年龄(41.75±7.29)岁；病程1～7年，平均病程(2.59±0.63)年。两组一般资料(年龄、性别、病程)均衡可比(P>0.05)，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：符合《中国精神障碍分类与诊断标准》[4]中抑郁症、焦虑症诊断标准；病程≥1年；近2周未系统应用抗精神病、抗焦虑、抗抑郁药物治疗；知晓本研究，签订知情同意书。(2)排除标准：存在严重自伤、自杀意念或行为；合并肝、心、肾等脏器功能严重障碍；合并癫痫、老年痴呆、精神分裂症等疾病；对艾司西酞普兰过敏。

1.3 方法

1.3.1 对照组予以艾司西酞普兰(山东京卫制药有限公司，国药准字H20080599)治疗。起始剂量为5mg/d，治疗14d内依据患者病情与耐受性逐渐增加剂量到20mg/d，早餐后顿服。

1.3.2 试验组采取艾司西酞普兰联合沙盘游戏治疗。(1)艾司西酞普兰治疗方法和剂量与对照组一致；(2)沙盘游戏：①环境设置：沙盘游戏治疗室一间，其中配置有不同种类沙具1 800个、沙具架5个、盛有细沙沙盘1个，1个计时器、1部数码相机，作品分析本与记录本各1个。②治疗时间、形式设置：1次/周，时间为50min左右，共治疗12次；治疗时仅允许1例患者进入游戏治疗室，治疗室内配有1位记录员与1位治疗师。③治疗过程：具体治疗分为4个阶段，a.开始阶段：与患者创建信任关系，告知患者有关治疗保密原则，向患者讲解沙盘游戏治疗材料和时间限制，明确告知患者可自由选用沙具，自由创建图景；b.制作阶段：制作沙盘作品过程中，治疗师安静地陪伴患者，予以积极关注，并做好记录；c.作品理解及体验阶段：作品完成后，治疗师围绕作品与患者实施交流，了解作品具体内容与主题，鼓励患者对沙盘世界实施探索、体验；d.拍照及拆除阶段：当探索、体验完成后对沙盘作品采取拍照存档，而后与患者一同拆除，将沙具放回沙具架。两组均治疗3个月。

1.3.3 检测方法：抽取患者4ml清晨空腹静脉血，应用离心机以5 000r/min离心速度离心10min，取血清，以美国ESA公司提供的5600ACA-1001型高效液相库伦阵列电化学检测器及配套试剂盒以高效液相色谱分析法测定血清五羟色胺(5-HT)、5-羟基吲哚乙酸(5-HIAA)、高香草酸(HVA)水平，操作严格依照仪器与试剂盒说明书进行。

1.4 临床效果评判标准[5]治疗3个月后实施疗效评判，与治疗前对比，HAMD及HAMA评分降低不足25%判定为无效；降低25%～49%判定为有效；降低50%～75%判定为显效；降低超过75%判定为临床治愈，总有效率为有效率、显效率及临床治愈率之和。

1.5 观察指标 (1)两组临床效果。(2)两组治疗前、治疗3个月后社会功能，以社会功能缺陷筛查量表(SDSS)实施评价，分值越高社会功能越差[6]。(3)两组治疗前、治疗3个月后生活质量，以生活满意度量表(SWLS)实施评价，分值越高生活质量越差[7]。(4)两组治疗前、治疗3个月后血清单胺类神经递质有关指标(5-HT、5-HIAA、HVA)水平。

2 结果

2.1 临床效果 治疗3个月后试验组总有效率高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床效果比较[ n(%)]

2.2 SDSS、SWLS评分 治疗前两组SDSS、SWLS评分相比，无明显差异(P>0.05)；治疗3个月后试验组的SDSS、SWLS评分均较治疗前降低，且试验组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组SDSS、SWLS评分比较分)

2.3 血清5-HT、5-HIAA、HVA水平 治疗前两组血清5-HT、5-HIAA、HVA水平相比，无明显差异(P>0.05)；治疗3个月后两组血清5-HT、5-HIAA、HVA水平均较治疗前降低，且试验组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清5-HT、5-HIAA、HVA水平比较

3 讨论

抑郁焦虑共病患者一般存在优柔寡断、精神运动激越、生活质量降低等特点，预后差，对其社会功能带来严重影响。目前，药物治疗为临床治疗抑郁焦虑共病的主要方案，艾司西酞普兰可增强中枢神经系统5-HT能作用，阻止中枢神经系统神经元对5-HT再摄取，起到抗抑郁、抗焦虑作用，且治疗过程中患者耐受性较好[8]。但临床实践发现，单独应用药物治疗对患者社会功能及生活质量改善作用较差。

近年来，临床研究报道，采用药物联合心理治疗可提升抑郁焦虑共病治疗效果，改善患者生活质量[9]。本文显示，采取艾司西酞普兰联合沙盘游戏治疗后患者总有效率达89.55%，且社会功能与生活质量改善更明显。考虑原因为，沙盘游戏作为无意识水平工作，可通过象征性分析及理解，将患者无意识内容利用沙盘游戏模型加以呈现，为患者意识整合性发展及自性成长提供良好机会及途径，利于改善患者社会功能；同时沙盘游戏治疗可通过各种类型沙具，加之治疗师的无条件积极关注、包容、接纳等，为患者营造一种“自由和受保护”的良好氛围，利于减轻患者抑郁焦虑情绪；再者，在治疗过程中治疗师不会对患者做出任何负性评价，可降低患者被他人评价的担忧，促使患者于“自由和受保护”空间里自由表达自身想法，尽情释放内心冲突，减轻内在矛盾；此外，“自由和受保护”氛围有助于患者采取自我探索，进而促使其自我整合力量得以最大限度发挥，最终达到提高心理健康水平的目的[10]。将其和艾司西酞普兰药物口服治疗结合，可起到互补作用，由不同机制发挥疾病治疗作用，增强疗效。

此外，5-HT、5-HIAA、HVA均为单胺类神经递质有关指标，在情绪、精神等调节中具有重要作用，有关研究指出，合并抑郁焦虑共病患者血清5-HT、5-HIAA、HVA偏高，经系统治疗后降低，可为治疗效果评价提供一定参考[11]。本文显示，治疗3个月后试验组血清5-HT、5-HIAA、HVA水平低于对照组。表明采取艾司西酞普兰联合沙盘游戏治疗可改善血清单胺类神经递质水平，亦从侧面证实该方案治疗有效性，分析可能与患者焦虑、抑郁症状缓解有关。

综上所述，抑郁焦虑共病患者联用艾司西酞普兰与沙盘游戏治疗能改善血清单胺类神经递质水平，提高社会功能及生活质量，疗效显著。