冯晓娜 李乃洋 朱晓伟 胡婷欣

广东省中山市人民医院眼科 528403

白内障是常见老年性眼病，表现为晶状体代谢紊乱、变性、混浊，居我国致盲病因首位，由于社会老龄化，白内障盲积存数将成倍增长[1-2]。翼状胬肉是球结膜下组织变性，肥厚增生,破坏角膜上皮前弹力层，致角膜变性，甚至侵犯瞳孔，中国南方沿海为翼状胬肉多发区，白内障并翼状胬肉严重影响视力[3-4]。循证医学证据表明白内障超声乳化吸出(PHACO)联合人工晶状体(IOL)植入及翼状胬肉切除是目前最有效治疗方法，其当今追求的目标：减少组织损伤，提高手术安全性，获得更好全程视力及视觉质量[6]。选择不同IOL和手术方案，如单焦点与多焦点IOL，联合手术(胬肉切除并行PHACO+IOL植入术)和分次手术(一期切除胬肉，二期行PHACO+IOL植入术)的临床效果，专家观点并不统一，成为争论热点[3-7]。本研究对年龄相关性白内障并翼状胬肉患者，实施两种手术方案，评估其临床意义及治疗效果，以期在治疗方案选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2019年6月我院眼科收治的老年性白内障并胬肉患者为研究对象，参考相关文献, 估计样本量[3-6]，随机选取其中35例(35眼)为观察组，其中男19例，女16例，年龄(65.05±7.86)岁； 据观察组白内障并翼状胬肉情况，采用1∶1匹配同期收治35例(35眼)作为对照组，其中男18例，女17例，年龄(64.83±8.01)岁。纳入标准：对本研究知情，签署同意书；单眼手术病例；采用Emery标准晶状体核硬度分级原则，术前确认晶状体核硬度为Ⅱ～Ⅳ级，伴翼状胬肉侵入角膜长度≤2.55mm, 未完全遮盖瞳孔区并能测量角膜曲率；术前角膜无不规则散光，且散光度数<1.50D。排除标准：严重角膜疾病(如角膜白斑、血管翳、角膜溃疡等)及眼底疾病者(如黄斑病变、晚期青光眼视神经萎缩等)；已行其他眼科手术者。两组性别、年龄无明显差异(P>0.05)，可对比。本研究通过我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 术前检查：包括视力测量、眼压测量、裂隙灯的眼底前检查、眼底检查、白内障专科检查、拟调节力测定、眼表功能检查、眼角膜曲率测量等。

1.2.2 观察组：先行翼状胬肉切除术，均接受联合角膜缘干细胞移植术；术后7d，裂隙灯检查提示角膜上皮化，复查角膜曲率、眼轴长度，再次精算人工晶状体的度数，再行PHACO + 多焦点IOL(ZMB00)植入术。

1.2.3 对照组：行翼状胬肉切除(均未接受联合角膜缘干细胞移植术)联合PHACO+单焦点非球面IOL(RAYNER)植入术。

1.2.4 手术方法：(1)翼状胬肉切除。于翼状胬肉颈部和体部的注射适量2%利多卡因，先分离胬肉组织，于胬肉头端前0.5mm处划界，用刀片锐性分离将胬肉组织自角膜上剥离，角膜创面光滑、平整、无胬肉组织残留；用角膜剪修剪角膜缘处的胬肉组织；将胬肉体部与表面的球结膜分离，直至泪阜前3mm，剪除胬肉体部组织，烧灼止血。(2)角膜缘干细胞移植术。取带角膜缘干细胞的结膜瓣覆盖于巩膜暴露区，将结膜瓣与结膜间断缝合7～8针固定于浅层巩膜。(3)PHACO+IOL植入手术。做透明角膜切口，长3.2mm。用15°穿刺刀于2、5(或8)、10点方位,行前房穿刺，插入前房维持器维持前房，截囊针连续弧形撕囊，位置居中，大小5.0～5.5mm，林格氏液水分离水分层。超声乳化娩出晶状体核，IA抽吸皮质，植入IOL。两种手术方案由同一资深医师完成。

1.3 观察指标 术后6个月进行随访，记录以下指标：(1)视力检查，采用Jaeger 近视力表(30cm)和Snellen对数视力表(5m)，测试术前术后裸眼近视力(UNVA)，裸眼远视力(UDVA)，裸眼视力均转换成Log MAR视力。(2)拟调节力测定，在患者术后6个月，利用眼镜试戴法，在最佳矫正视力下，从-7. 00D～+7.00D 每次递增+0.50D，直至最佳矫正视力处出现模糊，将球镜度数改变范畴记录下来。(3)眼表功能检查，术前术后，行泪膜破裂时间(BUT)和泪液分泌试验(SIT)检查，患者双眼平视前方，无须瞪眼，提示患者进行两次瞬目，之后保持睁眼状态，Oculus Keratograph 眼表综合分析仪自动记录并计算平均泪膜破裂时间，<10s为异常；取泪液检测滤纸条，于标记线处反折5mm，轻轻置于结膜囊中外1/3交界处，5min后取下滤纸，测量湿长，长度<10mm 者，为SIT异常。(4)角膜检查，采用波前像差仪OPD-Scan，测量角膜散光及平均角膜曲率，采用裂隙灯，检测术后角膜恢复、翼状衡肉复发等情况。(5)视功能满意度调查，包括对视力是否满意、眼镜佩戴频率及视觉相关生存质量，其中视远、视近满意度分4 个等级(不满意，比较满意、满意、非常满意)，分别计1、2、3、4 分，戴镜情况分5个等级(所有时间，大部分时间，一半时间，偶尔，从来不使用)，分别计1、2、3、4、5分，采用视功能和生存质量指标量表(VF-QOL)，评估视功能和生存质量，分数越高，视功能和生存质量越好。(6)并发症记录，包括角膜水肿、角膜残留云翳、翼状胬肉复发、后发性白内障、青光眼、黄斑囊样水肿、IOL移位、眼内炎及脉络膜脱离等。

2 结果

2.1 两组患者术前及术后眼表功能比较 两组术前BUT和SIT比较，差异无统计学意义(P>0.05)；组内比较，两组术后BUT和SIT较术前均提高，差异均有统计学意义(P<0.05)；组间比较，观察组术后BUT和SIT显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术前及术后 6个月眼表功能比较

2.2 两组患者术前及术后视力情况分析 两组术前裸眼远近视力比较，差异无统计学意义(P>0.05)；组内比较，两组术后UDVA和UNVA较术前均获显著改善(P<0.05)；组间比较，观察组UNVA显著高于对照组(P<0.05)，见表2；观察组术后视近和视远拟调节力均较对照组显著增强(P<0.05)，见表3。

表2 两组术前及术后裸眼视力比较

表3 两组术后眼拟调节力比较

2.3 两组术前及术后角膜散光及角膜曲率的比较 两组术前角膜散光和曲率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；组内比较，两组术后角膜散光均显著降低，角膜曲率显著提高(P<0.05)；组间比较，两组术后角膜散光无统计学差异(P>0.05)，而观察组角膜曲率显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术前及术后角膜散光及角膜曲率比较

2.4 两组VF-QOL及视物及戴镜情况比较 两组术前视功能和生存质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；组内比较，两组术后视功能和生存质量均显著提高(P<0.05)；组间比较，观察组术后视功能和生存质量显著优于对照组(P<0.05)，见表5。视近时满意度及视近戴镜评分，观察组均显著高于对照组(P<0.05)，见表6。

表5 两组术前及术后VF-QOL比较比较分)

表6 两组视物及戴镜情况比较分)

2.5 术后两组患者并发症发生的比较 术后，观察组1眼翼状胬肉复发，2眼残留云翳，对照组2眼翼状胬肉复发，2眼残留云翳，两组均无后发性白内障、青光眼、黄斑囊样水肿、IOL移位、眼内炎、脉络膜脱离等发生，观察组术后并发症发生率(8.57%)，与对照组(11.43%)比较，差异无统计学意义(χ2=0.159，P>0.05)。

3 讨论

3.1 联合手术方案疗效及特点 翼状胬肉是眼科高发的眼表疾病之一， 其发病率与年龄增长呈正相关性,在老年人群体中常与白内障并存。翼状胬肉是球结膜纤维血管组织变性、肥厚和增生，并向角膜侵入性生长，导致角膜基质，上皮层和泪膜的改变及角膜机械性的牵引，引起视觉不适、散光、视力下降等，若仅行胬肉切除，白内障发展，视力下降，可引起继发性青光眼；若仅考虑白内障手术，胬肉遮挡手术视野，影响操作，且术后炎症反应，加速胬肉发展；若采取分期手术，则需耗费过多医疗资源，患者承受多次手术痛苦，遭受长期用激素类眼药水带来的风险[5-8]。翼状胬肉切除术并联合Phaco+IOL 植入术在眼科临床应用的有效性与安全性已获得充分证实[8]，联合手术突出体现了日间手术便捷性的同时，还减少持续性激素应用风险，据此，多数的眼科临床医师与患者均选择联合手术作为针对此病的治疗方案；本研究结果提示：较术前，对照组术后UDVA和UNVA、角膜散光、角膜曲率、视功能及生存质量评分均获得明显改善。其机制为术前由于胬肉的存在，角膜趋于扁平化，切除胬肉后，角膜牵引得到解除，角膜散光降低，其曲率则增大，随之而来，提高白内障合并胬肉患者视功能及生活质量，与既往报道一致[9-11]。

3.2 分次手术方案优势及局限性 本研究深入分析发现：实施一期手术切除胬肉，二期行PHACO+IOL植入术，采用多焦点非球面IOL(ZMB00)植入，在提高裸眼近视力和角膜曲率方面，观察组较对照组优势显著，观察组患者对视近以及视近戴镜的满意度均高于对照组，提示多焦点非球面IOL植入有助于恢复更佳的裸眼近视力，降低对视近眼镜的依赖，同时也拥有与单焦点晶体植入同样的裸眼远视力，获得更佳的视觉及生存质量。究其原因如下[12-13]：(1)联合手术对IOL度数的预测准确性欠佳，联合手术时，IOL度数是结合术前眼轴长度和测量角膜曲率来计算，术后眼角膜曲率改变，导致术后实际屈光值高于术前预留屈光值，无法适合术后眼球屈光状态，此时联合手术植入IOL可能达不到预期屈光力和矫正效果。(2)多焦点非球面IOL采用其优势技术，分为衍射区及球面折射区两个光学区，使远近焦点接受尽可能多的光线进入，更科学有效分配光能，产生由远及近的视力。(3)多焦点非球面IOL眼高阶像差尤其是球差降低，更接近于年轻人的自然晶状体眼，有研究建议[14]，为改善联合手术角膜与IOL光学匹配，将测算的IOL度数降低0.50D，以减少误差。本研究分析也发现，多焦点非球面IOL视近和视远拟调节力均明显优于单焦点IOL，可能是其扩大屈光调节范围，提高术后拟调节力，既往报道与本研究结果类似：多焦点IOL眼拟调节力是单焦点IOL的3倍左右，与获得更好全程视力相关[12-14]。泪膜有润滑、营养和保护眼表功能，BUT和SIT与评估泪膜相关，本研究实施角膜缘干细胞移植术，结果表明：角膜缘干细胞移植术显著提高BUT和SIT，这提示角膜缘干细胞移植有助于受损角膜上皮的恢复、泪膜的稳定和眼表功能的重建，在条件允许情况下，应作为治疗胬肉的手术方法，系列报道支持本研究的结论[11-13]。本研究进一步分析两种手术方案不良结局，结果揭示并发症发生无显著性差异，但不表明两种手术方案同等安全，其原因是样本量小，术后随访时间短，故尚待深入探讨和评估。本研究认为分期手术时，需关注以下要点：(1)有关研究报道[15]，胬肉切除术后1周，平均角膜曲率、角膜前后表面散光值、净角膜屈光度和总角膜屈光度即达稳定，本研究采用二期手术间隔是7d，确保测算IOL度的准确。(2)文献报道[12-13]，切口长度与白内障术后的手术源性角膜散光呈正相关，与切口距离呈负相关，采用角膜缘2．8～3．5mm切口几乎不引起散光。本研究采用3.2mm角膜缘切口，术后切口密闭，前房稳定。(3)高端IOL对眼睛和手术质量挑剔，如黄斑功能需良好，手术精确度0.1mm级别，需飞秒激光辅助手术，才能确保0.6～0.8mm衍射环准确位于晶体光学中心，否则，高端IOL优势难发挥，劣势反更多显露，术后效果还不如单焦点IOL。

综上所述，分次手术和不同IOL植入有不同临床特点，没有绝对“更好的选择”，应据患者需求、医院设备及手术水平等情况，选择适当手术方案，若患者只求日常生活所需视力，经济条件不佳，基层医院技术水平和医疗资源受限，选择单焦点IOL联合手术方案为妥；反之，则选择多焦点IOL分次手术方案。