张晓艳，邬雪山

(1.中国人民解放军陆军第八十二集团军医院超声诊断科，河北 保定 071000；2.河北大学医学部统计教研室，河北 保定 071000)

盆底功能障碍性疾病是由于盆底结构和功能异常所引起的一系列疾病，主要表现为压力性尿失禁和盆腔器官脱垂。妊娠和分娩导致盆底结构损伤是引起盆腔器官脱垂和产后尿失禁的重要原因[1]。本研究分析超声在不同妊娠时期及分娩方式观察盆底组织结构及功能的作用，为预防和治疗早期盆底功能障碍性疾病提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2017年9月—2019年4月在中国人民解放军陆军第八十二集团军医院接受规律产前检查并生产的50名单胎初产妇，年龄20～34岁，平均(25.8±3.6)岁；均于足月娩出正常体质量儿。排除罹患妊娠合并症或并发器质性疾病者，以及孕前明确诊断为压力性尿失禁及器官脱垂者。根据分娩方式分为阴道分娩组(n=26)和剖宫产组(n=24)。阴道分娩组年龄20～34岁，平均(27.0±4.2)岁；剖宫产组年龄20～32岁，平均(26.6±3.8)岁。

1.2 仪器与方法 检查前嘱受检者适度充盈膀胱(10～50 ml)并排空大便。检查时嘱受检者仰卧或取截石位，采用 GE Voluson E8超声诊断仪，将频率4～8 MHz的腹部探头置于会阴部，使声束平行人体正中线，显示盆底正中矢状切面，记录其产后6～8周及12～14周静息态和最大瓦尔萨尔瓦动作下膀胱颈与耻骨联合后下缘的距离(bladder neck-symphyseal distance, BSD，正常>23 mm)，尿道倾斜角(近段尿道与人体纵轴线的夹角，正常<30°)，膀胱尿道后角(膀胱后壁与近端尿道之间的夹角，正常90°～100°)。以耻骨联合下缘水平线为参照线，盆腔脏器最低点超过参照线则为器官脱垂。器官脱垂发生率=脱垂例数/总例数×100%。示意图见图1。回顾性分析其孕期超声资料，记录以上各参数于孕早期(孕6～8周)、孕中期(孕24～28周)及孕晚期(孕37周～分娩前)的测值。

图1 超声测量BSD示意图 A.受检者28岁，孕10周，盆底正中矢状切面；B.受检者30岁，产后8周，静息态和最大瓦尔萨尔瓦动作时

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。以±s表示正态分布的计量资料，组间行t检验；以配对样本t检验比较组内不同时间段数据。以率表示计数资料，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2组受检者年龄、体质量指数差异均无统计学意义(t=0.151、1.006，P均>0.05)。

2.2 孕期比较 静息态下，孕早、中及晚期之间，BSD、尿道倾斜角、膀胱尿道后角差异均有统计学意义(P均<0.05)；最大瓦尔萨尔瓦动作下，孕早、中及晚期的BSD、尿道倾斜角及膀胱尿道后角差异均有统计学意义(P均<0.05)。静息态及最大瓦尔萨尔瓦动作下，孕早、中期的BSD、尿道倾斜角、膀胱尿道后角及孕晚期BSD差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 50名孕妇各孕期静息态与最大瓦尔萨尔瓦动作下BSD、尿道倾斜角、膀胱尿道后角比较(±s)

表1 50名孕妇各孕期静息态与最大瓦尔萨尔瓦动作下BSD、尿道倾斜角、膀胱尿道后角比较(±s)

状态期BSD(cm)尿道倾斜角(°)膀胱尿道后角(°)静息态孕早期25.30±1.9817.30±1.45104.94±5.52静息态孕中期24.48±2.00*18.46±1.57*107.10±5.47*静息态孕晚期12.54±2.22*#23.74±1.66*#122.12±5.81*#F值1563.590713.957304.68P值<0.001<0.001<0.001最大瓦尔萨尔瓦动作孕早期24.23±2.13▲19.18±1.56▲106.24±5.49▲最大瓦尔萨尔瓦动作孕中期22.64±2.16*▲20.47±1.64*▲110.29±5.58*▲最大瓦尔萨尔瓦动作孕晚期11.94±2.14*#▲24.17±1.68*#124.27±5.62*#F值1331.093556.782284.476P值<0.001<0.001<0.001 注:*:与相同状态下孕早期比较P<0.05;#:与相同状态下孕中期比较P<0.05;▲:与静息态下相同孕期比较P<0.05

最大瓦尔萨尔瓦动作下，孕早期无尿道内口漏斗形成及膀胱脱垂；孕中期6例尿道内口漏斗形成、1例膀胱脱垂；孕晚期21例尿道内口漏斗形成、19例膀胱脱垂。孕早期尿道内口漏斗形成和膀胱脱垂与孕中、晚期比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，孕中期与孕晚期尿道内口漏斗形成及膀胱脱垂差异均有统计学意义(P均<0.05)。

2.3 产后组间比较 产后6～8周，2组静息态BSD、尿道倾斜角及膀胱尿道后角比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，最大瓦尔萨尔瓦动作下差异均有统计学意义(P均<0.05)。产后12～14周，静息态及最大瓦尔萨尔瓦动作下，组间BSD、尿道倾斜角、膀胱尿道后角比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。产后6～8周和12～14周，组间压力性尿失禁和膀胱脱垂发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2～4。

表2 50名初产妇产后6～8周不同状态下参数比较(±s)

表2 50名初产妇产后6～8周不同状态下参数比较(±s)

组别静息态下BSD(cm)尿道倾斜角(°)膀胱尿道后角(°)最大瓦尔萨尔瓦动作下BSD(cm)尿道倾斜角(°)膀胱尿道后角(°)阴道分娩组(n=26)24.38±1.6319.15±1.49112.58±4.3122.15±1.6422.96±1.84127.27±4.41剖宫产组(n=24)24.63±1.7418.67±1.05109.23±4.1224.00±1.7720.50±1.32118.13±3.65t值0.5051.3272.616-3.8275.3897.944P值0.6160.1910.078<0.001<0.001<0.001

3 讨论

盆底为复杂的三维结构，影像学检查对于准确评估盆底解剖结构和器官功能状态至关重要[2]。

3.1 妊娠对盆底的影响 妊娠时孕妇腹部隆起、下坠，腰部明显前突，重力轴线前移，致腹腔压力和盆腔脏器重力指向盆底肌群。随着胎儿生长，子宫重量日益增加，盆底肌肉持续受压而逐渐松弛；同时激素水平变化使尿动力学、尿道及周围组织发生改变，膀胱颈移动度增加，盆底支持结构逐渐减弱，进而影响尿控功能[3]。本研究结果显示，伴随妊娠进程，孕妇的BSD、尿道倾斜角和膀胱尿道后角发生较大改变，孕早期无尿道内口漏斗形成和膀胱脱垂发生，孕中、晚期尿道内口漏斗形成和膀胱脱垂发生率逐渐增高，产后出现压力性尿失禁的概率增加，与冯艳霞等[4]的结果相符。尿道内口漏斗形成与压力性尿失禁有关[5]。FOLDSPANG等[6]发现妊娠晚期压力性尿失禁发生率明显高于产后6～8周和12～14周，提示妊娠对压力性尿失禁的发生有重要影响。

表3 50名初产妇产后12～14周不同状态下参数比较(±s)

表3 50名初产妇产后12～14周不同状态下参数比较(±s)

组别静息态下BSD(cm)尿道倾斜角(°)膀胱尿道后角(°)最大瓦尔萨尔瓦动作下BSD(cm)尿道倾斜角(°)膀胱尿道后角(°)阴道分娩组(n=26)24.73±1.9117.77±1.70109.27±4.3324.00±1.8320.54±1.96114.15±7.34剖宫产组(n=24)25.08±1.6718.04±1.46104.79±4.1524.41±1.5919.75±1.03111.29±5.74t值0.6930.6052.7260.8561.7961.527P值0.4920.5480.0650.3960.0800.133

表4 50名初产妇产后不同时期压力性尿失禁和膀胱脱垂发生率比较[例(%)]

3.2 分娩方式对盆底的影响 经阴道分娩时，盆底受胎头挤压而过度拉伸，肌肉高度紧张，导致去神经改变，结缔组织受损，尿道周围组织损伤使膀胱颈位置及活动度改变，盆底肌肉伸展率可达3.26，是非妊娠期妇女骨骼肌最大伸展率(1.5)的2.17倍[7]；同时神经发生机械性损伤，使盆底支持结构能力减弱，盆隔裂孔面积扩大，均对女性盆底功能障碍性疾病的发生产生重要影响。相对自然分娩，选择性剖宫产对盆底肌肉的损伤程度明显减轻，且基本不造成神经损伤。HANDA等[8]认为经阴道分娩增加压力性尿失禁的风险。本研究结果显示，产后6～8周，2组初产妇静息态下BSD、尿道倾斜角、膀胱尿道后角比较差异均无统计学意义，而最大瓦尔萨尔瓦动作下差异均有统计学意义，与高原等[9]的研究结果相符；产后12～14周，静息态及最大瓦尔萨尔瓦动作下组间BSD、尿道倾斜角、膀胱尿道后角比较差异均无统计学意义，提示上述损伤具有产后自愈性。既往研究[10-11]发现，阴道分娩压力性尿失禁和膀胱脱垂发生率高于剖宫产。本研究50名初产妇中，产后6～8周和12～14周阴道分娩组压力性尿失禁和膀胱脱垂发生率均稍高于剖宫产组，但差异均无统计学意义，有待加大样本量进一步观察。

妊娠和分娩是导致盆底功能障碍性疾病发生的重要因素。孕晚期对盆底结构和功能影响较大；不同分娩方式所致盆底组织损伤存在差异；随着时间延长，产后盆底结构损伤可逐渐修复。