张 丹，唐愚之，郭良云

(南昌大学第二附属医院超声科，江西 南昌 330006)

患者女，45岁，活动后胸闷气促7天；8年前因风湿性心脏病二尖瓣及主动脉瓣重度狭窄接受二尖瓣及主动脉瓣机械瓣置换术，无高血压及冠心病史。查体：呼吸18次/分,心率100次/分，律不齐，第一心音强弱不等，人工瓣膜音质佳，心前区闻及3/6级收缩期吹风样杂音。超声心动图：于左心室长轴切面左心室后壁后方探及46 mm×40 mm×24 mm无回声团块(图1A、1B)，左心室后壁连续性中断约17 mm；CDFI探及团块内双向分流血流信号，收缩期见蓝色血流从左心室进入团块，峰速1.13 m/s，舒张期见红色为主血流，峰速1.03 m/s；心尖四腔心切面左心室侧壁心包内96 mm×67 mm×41 mm无回声团块，内见22 mm×11 mm实性等回声(图1C)；2个团块之间见直径8.0 mm孔道相连(图1A、1B)，CDFI探及其内双向分流血流信号，收缩期分流血流速度1.83 m/s，舒张期分流血流速度0.78 m/s。超声诊断：①二尖瓣及主动脉瓣机械瓣置换术后；②左心室后壁假性室壁瘤破裂、假性室壁瘤及血栓形成。于全身麻醉下行左心室假性室壁瘤切除+左心室破裂修补术，术中见左心室后壁及侧壁假性室壁瘤(图1D)，大小分别为50 mm×40 mm×20 mm、90 mm×60 mm×40 mm；左心室后壁连续性中断，通过一宽约15 mm的破口与后壁瘤体相连，后壁与侧壁瘤体之间见宽约10 mm破口相通，侧壁瘤体内见直径20 mm血栓形成。最终诊断：左心室后壁假性室壁瘤破裂并新瘤体形成。

图1 左心室假性室壁瘤破裂并新瘤体及血栓形成 A.二维声像图示假性室壁瘤；B.CDFI图；C.二维声像图示血栓；D.术中像所见(白箭指M1和M2) M1：左心室后壁假性室壁瘤；M2：左心室后壁假性室壁瘤破裂形成新瘤体；LV：左心室；红箭为左心室后壁假性室壁瘤破口，黄箭为新假性室壁瘤体破口

讨论左心室假性室壁瘤(left ventricular pseudoaneurysm，LVPA)破裂发生率达30%～45%。超声主要表现：①左心室游离壁连续性中断，形成与左心室相通的囊性无回声区，瘤颈直径小于瘤腔；②瘤壁不与心内膜及心肌相连续；③瘤颈处见双期双向分流血流信号；④合并血栓时，瘤内可见实性等回声；⑤瘤体破裂时，可合并新的假性室壁瘤形成。本例为二尖瓣置换术后左心室破裂形成后壁假性室壁瘤，瘤体破裂周围心包及纤维结缔组织包裹形成新瘤体，伴瘤体内血栓形成，极为罕见；其超声表现符合LVPA；发病原因可能为风湿性病变损害心肌及腱索、切除乳头肌导致心肌压力应力增加。超声心动图能明确左心室假性室壁瘤的位置、大小、有无破裂、瘤体内血流、附壁血栓及并发症等，具有重要临床价值。