侯 静 苏文杰 王诗杰

1.四川省阿坝藏族羌族自治州人民医院(马尔康，624000)；2.四川省医学科学院，四川省人民医院

剖宫产术后疼痛可增加并发症发生，不利于患者预后[1]。目前临床多采用静脉自控(PCIA)镇痛，疗效确切，但单用PCIA易引起恶心呕吐及呼吸抑制等不良反应，故需联合其他镇痛[2]。近年来，随着舒适化医疗与多模式镇痛的提出，腹横肌平面阻滞(TABP)逐渐用于腹部术后镇痛中[3]。研究显示，TABP联合PCIA可提高镇痛效果，减少阿片类药物用量[4-5]。临床对于两者联合在剖宫产术后镇痛的相关报道较少，本研究对此进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月-2020年2月本院收治的剖宫产术妇女90例，随机数字表法分为两组各45例。纳入标准：①年龄22～38岁；②美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：①脏器功能不全及严重血液系统疾病；②椎管内麻醉禁忌证；③合并血小板减少症；④对研究药物过敏及阿片类药物滥用；⑤腹部既往手术史及严重妊娠合并症；⑥合并呼吸系统及凝血系统疾病。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有对象均签署知情同意书。

1.2 麻醉镇痛方法

所有产妇术前禁食8h，禁饮6h，入室后开放上肢静脉通道并监测生命体征。均行单次腰麻，右侧卧位，以L3～4为穿刺点穿刺通过硬膜外针达蛛网膜下腔，以0.3～0.4ml/s注射等比重0.25%罗哌卡因(石家庄四药有限公司)3ml。拔除腰穿刺针，于硬膜外腔置入导管。产妇平卧后每2min用针尖测试麻醉平面。术毕对照组给予PCIA镇痛：舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)100μg+0.9%氯化钠溶液稀释至100ml，负荷量2ml。背景剂量2ml/h，单次剂量2ml，锁定时间15min。观察组在对照组基础上给予TABP镇痛：将探头放置于髂脊与肋骨下缘腋中线呈轴状位，采用无菌注射针于腋中线入路由前侧以平面内进针，针尖位于腹横肌平面上回抽无血无气后注入0.25%罗哌卡因20ml每侧。

1.3 观察指标

①术后4h、6h、8h、24h及48h采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度[6]，0分～10分，0分为无痛，10分为难以忍受疼痛；②血流动力学指标，术前、进腹即刻、拔管前和拔管后采用多功能监测仪测定收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及心率(HR)；③观察并记录两组镇痛泵第一次按压时间、镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量、拔管时间、肛门排气时间、住院时间及并发症发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、孕周、体质量、ASA分级、手术时间及生育史比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组VAS评分比较

观察组术后4h、6h、8h、24h及48h的动态VAS评分均低于对照组(P<0.05)，静态VAS评分两组无差异(P>0.05)。见表2。

2.3 镇痛药物使用比较

观察组镇痛泵第一次按压时间长于对照组，镇痛泵按压次数和术后24h舒芬太尼用量低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表2 两组术后不同时间VAS评分比较 (分，

表3 两组镇痛药物使用比较

2.4 拔管时间、肛门排气时间及住院时间比较

观察组肛门排气时间短于对照组(P<0.05)，拔管和住院时间两组无差异(P>0.05)。见表4。

2.5 血流动力学指标比较

两组术前SBP、DBP、HR比较无差异(P>0.05)，进腹即刻SBP、DBP、HR均较术前均降低，拔管前和拔管后SBP、DBP、HR均较术前均升高，且观察组拔管前和拔管后SBP、DBP、HR均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表4 两组手术指标比较

表5 两组不同时间血流动力学指标两组比较

2.6 并发症

观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组并发症发生比较[例(%)]

3 讨论

剖宫产术后疼痛主要包括躯体痛和宫缩痛，其中躯体痛是由腹壁各层创伤引起，而宫缩痛是由于术后给予的宫缩素引起子宫剧烈收缩[7]。术后疼痛会导致产妇焦虑、抑郁及失眠，并影响内环境和神经内分泌反应，导致机体产生应激反应，导致循环及神经系统并发症，进而影响产后恢复，故良好的术后镇痛对减轻应激反应和机体康复至关重要[8-9]。

PCIA是常用的术后镇痛模式，以阿片类药物作为麻醉镇痛药物，可导致恶心呕吐、低血压及呼吸抑制等，且小剂量往往镇痛不全，硬膜穿刺失败率较高[10]。近年来，多模式镇痛逐渐应用于临床，研究证实多模式镇痛可通过阻断疼痛的不同时相和靶位降低外周和中枢敏感化，从而达到最佳镇痛效果，并降低不良反应[11]。腹壁肌肉包括腹外、腹内斜肌和腹横肌及腱鞘三层。根据腹壁肌解剖特点，腹部和壁腹膜感觉神经来自T6～L神经前支，均经腹壁外侧，且通过腹内斜和腹横肌间筋膜。TABP是将局部麻药注射到筋膜层阻断腹壁外周传入神经痛觉传导从而达到镇痛效应[12-13]。而TABP使用的罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，具有较好的感觉神经阻滞作用，且对心血管、呼吸及循环影响较小。同时采用超声引导技术，可在直视下操作，腹部解剖结构显示清楚，保证药物注入腹横肌平面，并避免损伤对血管和脏器，提高穿刺成功率和阻滞效果[14-15]。本研究结果显示，观察组术后4h、6h、8h、24h及48h动态VAS评分均低于对照组，与姜勇等[16]报道一致。说明TABP联合PCIA较单纯采用PCIA镇痛效果更佳，原因可能为TABP可抑制手术造成伤害性刺激的传入，而腹腔脏器损伤导致的疼痛可由PCIA镇痛，两者联合可有效阻断痛觉中枢神经敏化，且作用时间较长。两组术后4h、6h、8h、24h及48h的静态VAS评分无差异，与相关报道不同[17]。提示两种镇痛方式对静态镇痛效果相当，可能与术毕前15min 给予其他镇痛药有关。观察组肛门排气时间短于对照组，可能与PCIA泵使用阿片类药物较少和TABP抑制较高神经兴奋有关。本研究中，观察组拔管前和拔管后SBP、DBP、HR均低于对照组，提示TABP联合PCIA可稳定血流动学水平，进一步反映了TABP阻滞操作刺激不强，不会引起血流动力学波动。相关研究显示，TABP联合PCIA可减少并发症发生率[18]。与本研究结果一致，说明TABP联合PCIA安全性较高，可促进患者恢复，原因可能与TABP联合PCIA减少阿片类药物使用量有关。

综上所述，TABP联合PCIA镇痛在剖宫产术后镇痛中效果更佳，可减少阿片类药物使用，且安全性较高。但本研究存在一定的不足，因时间和人力的限制，未关注慢性疼痛发生率。今后将进一步开展多中心大样本研究，提供更加有力的临床证据。