费 菲 黄晓辰 杨 佳

1.江苏省淮安市第二人民医院(223001)；2.江苏省南京市江宁医院；3.淮安中医院

人工流产手术用时较短，但在实施过程中因宫颈牵拉、扩张等易出现内脏迷走神经持续兴奋反射，使受术者往往伴有疼痛、心律失常等表现，影响手术正常进行，故需要应用短效麻醉药物[1]。丙泊酚是常用静脉麻醉药物，单独应用时剂量较大，易出现循环抑制、麻醉不完全等，为此，临床应用时往往配合阿片类镇痛药物使用[2]。目前虽有丙泊酚配伍用阿片类镇痛药物用于无痛人工流产术麻醉，包括纳布啡、地佐辛、舒芬太尼等，但相关报道结果不一[3-4]。因此，本研究主要比较丙泊酚分别复合纳布啡、地佐辛、舒芬太尼用于无痛人工流产的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2019年1月-2020年6月，选取拟在本院行无痛人工流产术的早孕妇女156例，按随机数字表法分为A组(52例)、B组(52例)、C组(52例)。纳入标准：①自愿行无痛人工流产术；②具备正常沟通能力，意识清晰；③年龄≥18岁；④知情本次研究且已签署同意书。排除标准：①长期使用阿片类药物；②麻醉药物过敏；③患有重要脏器功能不全，或心脑血管疾病；④恶性肿瘤；⑤呼吸暂停综合征，或患有慢性支气管炎、支气管哮喘等疾病。本研究经医学伦理委员会审核通过。

1.2 手术方法

术前禁食6h、禁饮4h，入室后行心电监护，开放上肢静脉，注射5mL生理盐水。A组：丙泊酚复合地佐辛，静脉注射地佐辛(0.1mg/kg)，10min后静脉注射丙泊酚(2mg/kg)。B组：丙泊酚复合纳布啡，静脉注射纳布啡(0.15mg/kg)，2min后静脉注射丙泊酚(2mg/kg)。C组：丙泊酚复合舒芬太尼，静脉注射舒芬太尼(0.2μg/kg)，10min后静脉注射丙泊酚(2mg/kg)。在手术实施过程中，若受术者有肢体动作不配合时，追加丙泊酚(1mg/kg)。

1.3 观察指标

①一般资料，统计各组年龄、体重、身高、孕期、ASA分级、孕产史等。②不同时间收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，分别于、手术开始后5min(T3)、手术结束时(T4)统计。③麻醉情况，统计各组丙泊酚用量、手术时间、苏醒时间(手术结束至清醒)。④不良反应，统计各组不良反应发生率，是否发生术后缩宫痛、呼吸抑制、恶性呕吐等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料比较

各组年龄、体重等比较无差异(P>0.05)。见表1。

2.2 不同时间SBP、DBP、HR、SpO2比较

T1和T4时，3组SBP、DBP、HR、SpO2比较无差异(P>0.05)；T2、T3时，B组SBP、DBP、SpO2均大于A组和C组(P<0.05)。见表2。

表1 各组一般资料比较

表2 不同时间各组SBP、DBP、HR、SpO2比较

(接下表)

2.3 麻醉情况比较

3组手术时间无差异(P>0.05)，B组丙泊酚用量、苏醒时间少于A组和C组(P<0.05)。见表3。

表3 各组麻醉情况比较

2.4 不良反应比较

B组不良反应总发生率低于A组和C组(P<0.05)。见表4。

表4 各组不良反应比较 [例(%)]

3 讨论

人工流产是目前避孕失败后常采取的补救方法[5]。随着麻醉药物推陈出新，无痛人工流产得到普遍认可。丙泊酚起效迅速、苏醒快速、抗呕吐等，但仍有心血管抑制、注射部位疼痛等不足[6]。丙泊酚使用剂量过大、注射速度过快均会增加呼吸抑制、低氧血症等发生几率[7]。临床制定麻醉效果肯定、安全性高的麻醉方案非常必要。在无痛人工流产麻醉方案选择方面，不少研究均主张应用麻醉药物联合阿片类药镇痛药物，能显著提升整体麻醉效果，减少了单一药物剂量，减轻副作用[8]。考虑到无痛人工流产术耗时较短，在阿片类镇痛药物选择方面，需考虑到以下几点：快速起效，有效调节麻醉深度，能良好维持血液动力学稳定，麻醉后副作用轻微[9]。本研究将丙泊酚联合阿片类药镇痛药物，从麻醉效果、麻醉安全性等方面进行分析。

阿片类药物作用于受体可引起神经递质释放减少，阻断痛觉冲动传导，起到镇痛作用[10]。研究表明，μ、δ受体兼具呼吸抑制作用[11]。纳布啡是亲脂性的半合成阿片样物质，通过激动κ受体、拮抗μ受体发挥自身药理作用，能取得肯定镇痛效果，同时能减轻μ受体引起的副作用[12]。有研究显示，纳布啡药物引发的呼吸抑制几率较小，且存在封顶现象，剂量0.3～0.5mg/kg，呼吸抑制程度不再因使用剂量增加而增加[13]。本研究根据预试验结果，选择丙泊酚伍用纳布啡用于无痛人工流产术。纳布啡给药后2～3min即可起效，0.5h达峰，最长持续时间达6h，因此本研究于丙泊酚给药前2min使用纳布啡，以实现人工流产术时产生复合效应[14]。地佐辛具有确切镇痛作用；又是μ受体拮抗剂，降低μ受体引发的呼吸抑制[15]。优势为起效快速，作用确切，成瘾性小，引发的呼吸抑制轻微。此外半衰期相对较长为2.2～2.8h[16]。舒芬太尼是强效阿片类镇痛药物，具有较强镇痛作用，但呼吸抑制作用不可避免[17]。优势体现在起效快速、维持时效短等，对循环系统的不利影响较轻微[18]。之外在组织中基本不出现蓄积现象，镇静作用不会持续存在。文献报道，丙泊酚伍用舒芬太尼，能提高无痛人工流产术的麻醉效果，良好规避了丙泊酚剂量过大而引起的反射性心率增加等不良事件[19]。

本研究结果显示，3组丙泊酚用量、苏醒时间未见差异，但B组丙泊酚用量、苏醒时间更少。提示，丙泊酚复合纳布啡的有效性优于丙泊酚复合地佐辛或舒芬太尼。分析原因：丙泊酚复合纳布啡能有效抑制了手术开始时刺激的传入，减少了术中受术者体动而影响手术操作，较少需要追加丙泊酚，即可安全、顺利完成流产手术，苏醒时间亦不会延长。T2、T3时，B组SBP、DBP、SpO2均大于另外两组。提示，丙泊酚复合纳布啡的有效性更优，对机体SBP、DBP、SpO2影响较轻微。林保东[20]报道，丙泊酚单纯静脉诱导时，易致血压下降、呼吸变浅等。可能是由于丙泊酚单独应用时使用剂量过大、注射速度过快；而配伍用纳布啡、地佐辛、舒芬太尼等能减少丙泊酚使用剂量，规避了丙泊酚使用剂量过大而引起的血压降低等不良事件。B组不良反应发生率更低，提示丙泊酚复合纳布啡的安全性更优。分析原因可能是：纳布啡是阿片受体混合激动-拮抗剂，是κ受体激动剂、μ受体拮抗剂，基本不会对呼吸系统产生不利影响，减少呼吸抑制发生；因有肯定的镇痛作用，故能缓解受术者疼痛感受，减轻术后缩宫痛；对内脏平滑肌作用较弱，故恶心呕吐发生较少。

综上所述，丙泊酚复合纳布啡的麻醉有效性、安全性均优于丙泊酚复合地佐辛或舒芬太尼。但本研究仍有不足，未考虑不同药物使用剂量对研究结果可能产生的影响，纳入病例数量较少，仍需大样本、多中心研究进一步验证。