李晓培 王伟伟 何青青

河南省漯河医学高等专科学校第二附属医院(462000)

子宫内膜息肉(EP)是指子宫内膜局部过度增生形成的赘生，由子宫内膜腺体、间质和血管组成[1]。是导致子宫异常出血、引起不孕症的常见原因。宫腔镜镜直视下切除(TCRP)是治疗EP的主要方法[2]；但术后仍有可能复发。与EP的激素依赖性及炎症刺激有关[3]。在传统医学中，EP归类于“癥瘕”、“崩漏”范畴，系气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血内停所致。本研究将血府逐瘀胶囊联合屈螺酮炔雌醇片应用于TCRP术后，观察预防患者EP复发效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年2月-2018年10月本院行TCRP治疗的EP患者190例，随机数字法分为观察组96例、对照组94例。纳入标准：①EP均具有术后病理证实；②年龄<40岁。排除标准：①月经周期不规律；②术后6个月内有生育意愿；③既往有EP的相关治疗。④有子宫腺肌病、子宫肌瘤等影响月经量的疾病；⑤有本研究拟行治疗药物的禁忌证；⑥随访过程失访或由于妊娠等原因退出研究。所有研究对象均知情同意，本研究通过本院伦理委员会审核。

1.2 研究方法

于患者月经干净后第3～7d行TCRP。术前米索前列醇0.4 mg软化宫颈，全身静脉麻醉，将宫腔镜电切头(德国STORZ)置入宫腔内，确定内膜息肉位置、体积及数量后予以切除。对照组于术后第1天开始口服屈螺酮炔雌醇片(优思明，拜耳医药保健有限公司)1片/d，21d 1个周期，于撤退性出血第5天开始第2周期，共治疗3个周期;观察组在对照组基础上口服血府逐瘀胶囊(天津宏仁堂药业有限公司)6片 bid，共治疗3个月。

1.3 观察指标

分别于术后6、12、18个月随访，记录并比较两组子宫内膜厚度、月经量、并发症、EP复发情况。月经干净第3～5d阴道超声测量子宫内膜厚度，月经量判断采取国际PBAC评分，评分越高代表经量越多，100分为月经量过多。以最大息肉平均直径≥2cm及息肉数目≥3个为截点分别分析两组随访指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件。计量资料组间比较采用独立样本t检验，配对样本计量资料比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 一般资料

两组年龄、体质指数(BMI)、最大息肉平均直径、多发息肉比例等无差异(P>0.05)。见表1。

2.2 子宫内膜厚度及月经量PBAC评分

子宫内膜厚度及PBAC评分术前两组无差异(P>0.05)，术后6、12及18个月两组均小于术前且观察组小于对照组(均P<0.05)。见表2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组手术前后子宫内膜厚度及月经量PBAC评分比较

2.3 并发症发生情况

对照组胃肠道反应10例(10.6%)、不规则阴道流血3例(3.2%)；观察组胃肠道反应15例(15.6%)、不规则阴道流血5例(5.2%)。胃肠道反应及不规则阴道流血发生率两组无差异(χ2=1.034、0.479，P>0.05)。

2.4 EP复发情况

EP复发率，术后6个月两组无差异(P>0.05)，术后12、18个月观察组低于对照组(P<0.05)。最大息肉平均直径≥2.0cm患者，术后6个月EP复发率两组无差异(P>0.05)，术后12、18个月观察组低于对照组(P<0.05)；最大息肉平均直径<2.0cm患者，术后6、12、18个月 EP复发率两组均无差异(P>0.05)。息肉数目≥3个患者，术后6个月EP复发率两组无差异(P>0.05)，术后12、18个月观察组低于对照组(P<0.05)；息肉数目<3个患者，术后6、12、18个月 EP复发率两组均无差异(P>0.05)。见表3。

表3 各组不同特征患者术后不同时间EP复发情况比较[例(%)]

3 讨论

EP治疗后复发一直是妇产科临床关注热点问题，由于治疗方法、随访时间的差异，EP复发率为7.8%～34.9%[4-5]。TCRP是治疗EP的有效方法，复发率较低[6]，但仍无法保证不复发。

在西医方面，EP为雌激素及炎症因子相关疾病，EP腺体组织雌激素受体(ER)表达高于正常内膜组织[7]，局部子宫内膜对雌激素反应过度，在雌激素持续刺激而又缺少孕激素的拮抗下出现过度增生。此外，炎症因子刺激子宫内膜异常增生也是EP的主要原因，有研究[8]发现环氧化酶-2(COX-2)、B淋巴细胞瘤-2(Bcl-2)等炎症相关因子参与了EP的发生。目前临床上TCRP术后预防EP复发的方法[9-10]主要包括:孕激素、复方口服避孕药和左炔诺孕酮宫内节育系统等，其原理均为利用孕激素拮抗雌激素和降低炎症因子等以减少对子宫内膜的刺激，治疗方法各有利弊，预防EP复发的最佳方法尚无明确定论。

在传统医学中EP并无直接论述，多将其归属在“癥瘕”、“月经过多”、“经期延长”、“崩漏”、“不孕”等病之中辨证论治，主要病机归结为瘀血阻滞、积聚成癥，治以化瘀通络，调和气血，通调胞脉。国内学者[11]研究发现中药化瘀散结法可以降低EP宫腔镜术后患者子宫内膜中的炎症因子的表达，从而降低EP的复发率。还有研究[12]发现宫腔镜术后口服消瘤丸可以活血化瘀降低EP的复发率。血府逐瘀胶囊方以桃仁、红花共为君药，以地黄、川芎、赤芍、当归、牛膝为臣药。柴胡、桔梗、枳壳为佐药，诸药相合，共奏活血祛瘀、宣痹止痛、疏肝解郁、开宣肺气、使气行则血行之功效。屈螺酮炔雌醇片是第4代短效避孕药，是屈螺酮与炔雌醇的复合制剂，其屈螺酮具有强效的孕激素样活性，可显著抑制子宫内膜增生，明显降低宫腔镜术后EP复发[13]。本研究按EP大小及数目分层分析发现，在最大息肉直径≥2cm及息肉数目≥3个患者中，血府逐瘀胶囊联合应用可进一步降低EP的复发率，但在最大息肉直径<2cm及息肉数目<3个的患者中，联合应用复发率未见降低。说明对息肉较大或数目较多患者，联合血府逐瘀胶囊预防EP复发疗效更显著。

总之，血府逐瘀胶囊联合屈螺酮炔雌醇片对预防宫腔镜术后EP复发疗效确切，尤其是对较大息肉和多发息肉疗效更佳。