陈校云 张县 宋杨杨 赵秋怡 马岳峰 张国强

县级综合医院在我国医疗卫生体系中扮演着重要角色，以常见病、多发病的诊疗为主要服务内容，同时承担区域内居民的急危重症救治工作。当前我国正积极推进分级诊疗制度，努力做到大病不出县，其关键在于加强县域医疗服务能力建设，发挥县医院在其中的重要作用。《“健康中国 2030”规划纲要》强调提供优质高效的医疗服务，完善医疗服务体系，省域内人人享有均质化的危急重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务[1]。其中，急诊急救能力是基本医疗保障服务能力的关键支撑之一。如何科学评价县级综合医院急诊急救服务能力，是做好县级综合医院规划管理、支撑医药卫生体制改革和实现医院高质量发展的重点内容之一。从目前研究来看，我国在县级综合医院急诊急救领域尚缺乏相关的可操作性评价工具，因此，构建该领域内较为科学的评价指标具有一定的现实意义。

1 研究方法

1.1 评价指标的初步来源

本研究首先梳理县级医院急诊急救建设领域的相关文献，以“急诊服务”“急救服务”“专科服务”“Emergency service”“first aid service”“specialist service”等为检索词，对中国知网、万方数据知识服务平台、PubMed、Web of Science等中外文献数据库进行检索，通过专题小组讨论，确定文献纳入标准。结合前期形成的《中国县级医院急诊科建设规范专家共识》[2]与《县域医共体EMSS专家共识》[2]及《医院卒中中心建设与管理指导原则》《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）的通知》《创伤中心建设原则》《院前医疗急救管理办法》等政策指导文件，使用词频分析工具提取其中的高频词，对文本内容进行归纳与分类，由此得到初步的县级综合医院急诊急救服务能力评价指标体系。

1.2 评价模型初步设计

通过开展专家访谈法与专题小组讨论法，借鉴Donabedian模型[3]与花瓣模型[3]，融合2个模型各自的特点，提炼出能够客观反映出县级综合医院急诊急救服务能力的多维度层次模型，将归类的指标分为内外2层，其中内层为资源管理能力，外层为急诊急救服务能力，旨在突显两者之间投入与产出的逻辑关系，并在调查问卷设计时加以体现。

1.3 通过德尔菲法确定评价指标

1.3.1 专家来源

基于德尔菲法确定评价指标，专家来源的合理性与科学性是评价指标质量的关键决定因素，要求根据研究内容与研究目的遴选合适专家。

本研究基于中华医学会急诊医学分会、中国县级医院急诊联盟等平台，主要以不同地区县级医院急诊科医师及卫生管理人员为研究对象，开展德尔菲法咨询。专家入选标准：①具有本科及以上学历；②具有中级及以上职称；③具有较为丰富的急诊急救临床或管理工作经验；④对本研究积极性高，愿意配合完成相关咨询。

1.3.2 问卷设计与实施

根据德尔菲法设计第一轮专家咨询问卷，问卷包括问卷说明、专家基本信息情况、问卷主体以及专家权威程度调査。

问卷说明部分主要介绍本研究的目的与意义。专家基本信息情况部分主要了解所咨询专家的学历、职称、工作情况等内容。问卷主体部分包括一、二级评价指标及相应的指标释义，要求所有参与咨询的专家按照Likert 5级评分法对指标的重要性进行打分，从“完全不重要”到“非常重要”，按照整分制分别计1～5分。指标若需要变动，由专家提供相应的修改意见及依据。专家权威程度调査部分，要求被咨询的专家依据对咨询内容的熟悉程度及相应的判断依据进行评价。

提前与所有参与咨询的专家进行沟通联系，解释研究的目的与注意事项，征得其同意后，通过邮箱或微信等形式向专家发送线上问卷。第一轮专家咨询结束后，及时对专家意见进行汇总与整理分析，并形成第二轮专家咨询表，采用同样的流程进行第二轮专家咨询[3]。

1.3.3 指标修订

本研究使用界值法和专家意见相结合的方式筛选评估指标，通过界值平均值和变异系数来确定[4]。若某一指标评分低于平均数的界值或高于变异系数的界值，则考虑是否要删除该指标。为了避免剔除重要指标，也要同时参考专家意见，经过课题小组专题讨论来进行修订，以决定指标的取舍。

1.4 运用层次分析法赋予指标权重

本研究利用层次分析法，根据确定的评估指标，编制县级综合医院急诊急救服务能力评价指标体系的权重打分表，并邀请参与德尔菲法第二轮专家咨询并返回参与问卷调查的专家对各级指标进行两两比较打分，计算相应权重，建立完整的评价指标体系[5]。

1.5 统计分析

本研究用 Excel 表、SPSS 17.0及yaahp 12.4软件进行数据录入。应用Excel统计整理专家应答的县级综合医院评价指标体系相关数据。应用SPSS 17.0软件，依据专家的权威系数、意见的集中和协调程度等指标，对专家的基本信息情况进行描述性分析。使用yaahp 12.4软件对指标权重两两打分比较，计算得到指标权重。

2 研究结果

2.1 专家基本情况

鉴于研究范围及全国范围内不同卫生与经济发展水平，本研究邀请了15名来自全国不同地区县级综合医院分管急诊的院长和急诊科室主任参加2轮评估指标构建。15名专家中，51 ～ 60岁8名，41 ～50岁5名，31 ～ 40岁2名；从事急诊工作年限：工作21 ～ 30年的专家有6名，年限为11 ～ 20年的有4名，年限为31 ～ 40年的有5名；职称：正高职称10名，副高职称3名，2名为中级职称；学历：11名专家为本科，2名专家为硕士，博士和大专学历的专家各1名。专家基本情况见表1。

表1 专家基本情况

2.2 专家的积极性及权威性

专家的积极程度根据问卷回收率评判。本研究2轮调査问卷回收率均为100%，表明专家对本研究较为关注，参与程度高。

专家的权威程度通常用专家权威系数来表示，权威系数为专家的判断系数和熟悉程度的算术均值，一般≥0.70即可接受，权威系数越大，表示专家权威程度越高。本研究结果显示，德尔菲法第一轮专家权威系数为0.89，第二轮专家权威系数为0.90，说明专家对指标的打分及主观意见都具有较高的可靠性，见表2。

表2 专家权威系数

2.3 专家意见的协调程度

专家对指标意见的协调程度通过肯德尔系数W和变异系数来表示，肯德尔系数一般在0 ～ 1之间波动，系数越大表示协调程度越好。对肯德尔系数W采用卡方检验进行显著性检验，以此判断其结果的可信度。变异系数表示专家对于指标条目重要性评价的一致性，要求<0.25。

本研究第一、二轮专家意见的肯德尔系数W分别为0.265和0.249，经检验，P值<0.05，各指标变异系数为0.00 ～ 0.21，均<0.25，说明专家意见的协调程度较高且意见具有一致性，结果可信[6]。

2.4 基于德尔菲法的专家意见修改和指标确认

2.4.1 第一轮修改结果

第一轮咨询后，一级指标“院前处置能力”修改为“院前急救能力”；“科教与人才培养能力”修改为“带教”；二级指标删除了“院前急救量”，新增“日常质量管理和持续改进”及“急诊科主任和护士长管理资质”2项指标；合并“急诊功能分区是否齐全”和“急诊区域面积是否合规”为“急诊建设要求是否合规”。“患者满意度”修改为“患者及家属满意度”。

2.4.2 第二轮修改结果

第二轮咨询后，专家的修改意见变得更加集中，一致性更高，2级指标均未修改，主要对指标释义进行修改和调整，修改意见集中在以下2方面：①对指标内容方面的要求更加全面、细化，对于是否承担院前急救要做好区分；②提出在质量管理能力方面要涉及管理工具的使用。

2.4.3 指标确认

通过2轮德尔菲法咨询，专家对于各级指标的意见趋于一致，最终形成一个涵盖8项一级指标、42项二级指标的县级医院急诊急救服务能力评价指标体系。8项一级指标为：①资源配置能力方面主要包括人员、药品及仪器的配置情况；②信息化支撑能力主要包括院前、临床、管理的信息系统配置和医共体间的信息化建设情况；③质量管理能力包含基础管理能力，相应人员、药品的管理，医患双方满意度等情况；④院前急救能力主要考核反应速度、出诊配备情况及现场抢救成功率；⑤院内救治能力由诊断能力及多部门之间的协作能力来反映；⑥中心化建设能力包括胸痛、卒中、创伤等常见突发疾病的救治情况；⑦县域医共体急救体系建设反映县、乡、村一体化急救网络组织架构建设以及协同能力；⑧带教与人才培养能力包含培训时间、资金的投入情况、教学科研能力及对公众急救知识的培训情况。具体内容见表3。

表3 县级综合医院急诊急救服务能力评价指标及权重

（续表3）

2.5 指标权重确定

运用层次分析法邀请参与第2轮Delphi咨询的专家对指标权重进行比较打分，利用软件Yaahp 12.4进行指标权重的计算。由此得到的各级总体指标以及相应权重结构见表3。

2.6 县级综合医院急诊急救服务能力评价模型的初步构建

借鉴经典的质量评价工具，Donabedian模型最先由美国医疗质量管理之父Avedis Donabedian提出，其主要围绕结构-过程-结果3个维度展开服务质量评价[7]。3个维度之间被认为是相互关联、相互影响的有机整体，被广泛应用于医疗质量管理领域。黄婷[8]曾基于该模型构建县域综合医院临床专科服务能力评价指标体系。

在前期研究中，我们对胜任力测评领域中经典的冰山模型和洋葱模型进行分析归纳，提出了花瓣模型。与经典模型相比，花瓣模型突出了隐形特征对于显性特征的决定性作用，是一个有机的层次体系，每层又分为初级、中级、高级3个阶段，体现了临床医师成长的层次性、规律性与渐进性，为临床医师的培养提供了很好的依据[9]。

在Donabedian模型结构性特点的基础上，借鉴花瓣模型的层次性特点，将最初模型设计时外层的急诊急救服务能力又分为核心业务服务能力和延伸服务能力，旨在突显服务能力的层次性。将本研究形成的一级指标提炼归纳为3个维度，分别为资源管理能力、核心业务服务能力和延伸服务能力。3个维度之间紧密联系在一起，从外形上看，由红、黄、蓝3种颜色的同心圆组成，可形象地称为“三色模型”，每个圆圈又被划分成若干部分。内层圆圈表示资源管理能力，包括资源配置能力、信息化支撑能力、质量管理能力3项一级评价指标。中间圆圈表示核心业务服务能力，包括院前急救能力、院内救治能力、中心化建设能力3项一级评价指标。外层圆圈表示延伸服务能力，包括县域医共体急救体系建设、带教与人才培养能力2项一级评价指标。具体内容见图1。

图1 县级综合医院急诊急救服务能力评价模型（三色模型）

3 讨论

3.1 评价指标可用于评测县级综合医院急诊急救服务能力

在本模型所概括的县域急诊急救服务能力测评中，资源配置能力所占权重最大，表明资源配置情况是服务能力的基础。信息化支撑能力与质量管理能力权重虽然较低，却是保障与提升医疗服务能力的重要组成部分，利用信息化支撑手段提升急诊急救服务质量与效率，加强质量管理能力，有利于实现质量的持续改进和能力的持续提升[10]。中心化建设能力包括胸痛、卒中、创伤等常见突发疾病的救治情况，是急诊救治的核心业务。院前急救能力、院内救治能力、县域医共体急救体系建设3项指标权重相同，表明急诊急救服务是连续的、持续的服务过程，需要院内与院外、本院与外院之间紧密衔接，加强协同合作。带教与人才培养能力包含培训时间及资金投入情况、教学科研能力及对公众急救知识培训情况，体现社会公益培训和加强人才培养等方面的延伸服务能力。评价指标体系涉及内容较为全面，基本涵盖影响县级医院急诊急救服务能力的相关因素，能够较为准确地评测出县级综合医院急诊急救服务能力。

3.2 “三色模型”能体现县级综合医院急诊急救服务能力的本质特征

县级综合医院在我国城乡医疗服务中发挥着重要的作用。本评价模型集合了经典的Donabedian模型和研究团队研究提出的花瓣模型特点，模型分为内外层，如同Donabedian模型一样，能够反映出投入与产出之间的逻辑关系，也如同花瓣模型花蕊是花瓣的基础，即只有通过资源管理能力建设，才能发挥出相应的服务功能。同时借鉴花瓣模型的层次性特点，将外层的服务能力又细分为核心业务服务能力和延伸服务能力，3个维度之间紧密联系，层层递进，医院只有加强了自身的资源管理能力，才能提升核心业务服务能力，进而实现延伸服务能力。评价模型涉及内容全面，基本涵盖了影响县级医院急诊急救服务能力的全部因素，具有全面性的特点，科学规范，能够体现县级综合医院急诊急救服务能力的本质特征[11]。

3.3 能为其他专科医疗服务能力评价提供借鉴

对专科服务能力进行科学评价是做好专科服务管理工作的前提，而从现有研究来看，多集中于对专科绩效以及对专科从业人员的评价，如构建专科医师、护士的岗位胜任力评价模型[12-13]、专科从业人员对于某病种的医疗及护理效果等[14]，尚缺乏对于专科服务能力的整体综合评价。

“三色模型”突出强调不同维度之间的关联性、层次性，具有较强的操作性和一定的代表性，是专科服务能力评价方面的一次创新。其中的研究方法和思路，可以为其他专科服务能力评价研究提供借鉴。根据自身的专科服务内容和要求，制定相应的评价模型，通过开展测评，根据测评结果，及时改进不足，从而实现科室与医院专科服务能力发展，以此来提升医院的整体服务水平。

3.4 研究不足和展望

德尔菲法研究结果的质量很大程度上依赖于所选取的专家，本研究选取的专家以县级医院急诊科医师及管理人员为主，通过中华医学会急诊医学分会、中国县级医院急诊联盟选取的领域内的专家具有较高的权威性，但由于各地县级医院的院前急救设置模式不完全统一，指标体系中包含院前急救服务，但咨询专家中未纳入“120”院前急救领域的专家，故对院前急救模块中的指标内容和权重设置有一定局限性。另外，由于主观性的存在，本指标体系及其权重设置难免还存在不足，如“2.1院前急救信息系统配置”指标设置及释义上是否存在着设置超前问题，对于传染病等突发公共卫生事件的防控是否承担相应职能等等，也尚待商榷。

此外，还需要通过广泛而深入的实证研究来验证初建模型的信度和效度。未来研究可以根据各地区不同的经济与卫生条件发展水平，建立适合本县域的评价指标，避免因评价不精确、不真实具体而造成对医疗资源的浪费。