可调节负压创面治疗技术联合局部应用中药大黄治疗深Ⅱ度烧烫伤创面

2021-11-22蒋朔李云飞陈莉雷云李永忠

中国美容医学 2021年6期

蒋朔李云飞陈莉雷云李永忠

[摘要]目的：探討可调节负压创面治疗技术（Regulated negative pressure-assisted wound therapy，RNPT）联合局部应用中药大黄对深Ⅱ度烧烫伤创面的治疗效果及安全性。方法：选择医院2016年1月-2018年12月收治的90例深Ⅱ度烧烫伤患者作为研究对象，按照入院顺序进行编号，采用随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组各45例。对照组给予RNPT治疗，观察组给予RNPT联合大黄外敷治疗，比较两组创面完全愈合时间、治疗3周后愈合情况和临床疗效，以及生长因子、炎症因子和脂质过氧化反应指标，并观察其安全性。结果：观察组创面完全愈合时间显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗3周后，观察组治愈率和创面愈合率显著高于对照组，中医证候积分显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗1周、3周后两组血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）均显著降低，且观察组显著低于同期对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗1周、3周后观察组血清碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）显著升高，且高于同期对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗3周后，两组超氧化物歧化酶（SOD）均显著提高，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组丙二醛（MDA）显著降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：RNPT联合局部应用中药大黄治疗深Ⅱ度烧烫伤创面能明显缩短创面愈合时间，提供临床治疗效果，安全性高，可能与促进生长因子分泌，抑制炎症反应和脂质过氧化反应有关。

[关键词]烧烫伤创面;可调节负压创面治疗技术;大黄;疗效;安全性

[中图分类号]R644 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）06-0005-04

Efficacy and Safety of Regulated Negative Pressure-assisted Wound Therapy （RNPT） Combined with Local Application of Rheum Officinale on Deep Second Degree Burn Wounds

JIANG Shuo，LI Yun-fei，CHEN Li，LEI Yun，LI Yong-zhong

（Department of Burn Plastic and Aesthetic Surgery，Deyang People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To investigate the efficacy and safety of regulated negative pressure-assisted wound therapy （RNPT） combined with rheum officinale in treating deep second degree burn wounds. Methods 90 patients with deep second degree burn and scald admitted to our hospital from January 2016 to December 2018 were selected as the study subjects，randomly divided into the observation group and the control group with 45 cases in each group. The control group was treated with RNPT， while the observation group was treated with RNPT combined with rheum officinale external application. The time of complete wound healing， healing after 3 weeks of treatment， clinical efficacy， growth factor， inflammatory factor and lipid peroxidation were compared between the two groups. Results The time of complete wound healing in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 weeks of treatment， the healing rate and wound healing rate in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. And the score of TCM syndromes was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. After one week and 3 weeks of treatment， the levels of serum TNF-α， IL-6， IL-1β in the two groups were significantly decreased （P<0.05）， and those in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. After one week and 3 weeks of treatment， the serum basic fibroblast growth factor （bFGF） and vascular endothelial growth factor （VEGF） in the observation group were significantly higher than those in the control group at the same period （P<0.05）. After 3 weeks of treatment， SOD in the two groups were significantly increased， and the observation group was significantly higher than the control group （P<0.05）. MDA in the two groups were significantly decreased， and the observation group was significantly lower than the control group （P<0.05）. Conclusion RNPT combined with local application of rheum officinale can significantly shorten the healing time of deep II degree burn wounds. It may be related to promoting the secretion of growth factors， inhibiting inflammation and lipid peroxidation.

Key words： burn and scald wound; regulated negative pressure-assisted wound therapy （RNPT）; rheum officinale; curative effect; safety

烧烫伤是指因热力、电、放射线或化学物质等作用于人体皮肤而引起皮肤损伤，包括表皮、黏膜、皮下组织等多种损伤[1]，是临床常见和多发的复杂外伤疾病。全球每年约有超过20万人死于烧烫伤，我国每年约有超过2 000万人发生不成程度的烧烫伤，造成了严重的经济负担和社会负担。相关研究表明，目前我国人群烧烫伤疾病负担相较于上世纪90年代有所下降，但儿童和老人烧烫伤负担相对提高，且男性烧烫伤负担高于女性[2]。烧烫伤患者皮肤防御功能被破坏，创面存在大量坏死组织和细胞，容易造成感染，及时有效地促进烧烫伤创面修复是治疗的基本原则。抗生素、手术等是治疗烧烫伤的常见方式，近年来兴起的可调节负压创面治疗技术（Regulated negative pressure-assisted wound therapy，RNPT）是一种促进创面愈合的前沿技术，在烧烫伤的治疗中显示出较好的效果，但也存在一定的局限性[3]。多类中药拥有生肌、消炎、去毒热等作用，在促进创面愈合方面具有独到的优势。本次研究通过RNPT联合局部应用中药大黄治疗深Ⅱ度烧烫伤，观察其对创面愈合的促进作用，并探讨其可能的作用机制，现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料：本研究共纳入研究病例90例，均为医院2016年1月-2018年12月收治的深Ⅱ度烧烫伤患者。纳入标准：①符合《烧烫伤》[4]、《临床诊疗指南：烧伤外科学分册》[5]中关于深Ⅱ度烧烫伤相关诊断标准：累及真皮层，皮肤痛觉迟钝，可有或无水疱，揭开表皮后基底苍白，间有红色斑点，明显水肿;②符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中水火烫伤相关诊断标准，中医辨证为火毒炽盛，主症：痛觉迟钝，局部水肿，创面腐烂，寒战高热;次症：口渴，汉多，小便短赤;舌脉：舌质红，舌苔黄，脉洪数;③火焰或热液烫伤，烧烫伤面积不超过30% TBSA，以Ⅱ度烧烫伤创面为主，面积10%～25% TBSA，无明显Ⅲ度烧烫伤创面;④伤后12h内入院接受治疗;⑤年龄18～60岁，患者临床资料完整，愿意接受中医治疗;⑥知晓本次研究目的，签署知情同意书。排除标准：①合并糖尿病、肾病等基础疾病或精神疾病;②复合伤或光、电、化学等其他形式造成的烧烫伤;③创面污染严重或肉眼可见明显炎性反应;④休克或意识障碍患者;⑤对本次研究所用药物过敏;⑥妊娠或哺乳期女性。

所有患者入院后即刻采集创面分泌物样本进行细菌培养。按照入院顺序对90例患者进行编号，采用随机数字表法对其进行分组，共分为观察组和对照组，每组各45例。观察组男28例，女17例;年龄18～58岁，平均年龄（37.51±5.68）岁;热液烫伤31例，火焰烧伤14例;部位：双侧下肢（包括臀部）21例，躯干（包括前后）10例，双侧上肢9例，其他5例;烧伤总面积平均（15.21±2.74）% TBSA。对照组男30例，女15例;年龄21～59岁，平均年龄（37.83±5.49）岁;热液烫伤32例，火焰烧伤13例;部位：双侧下肢（包括臀部）19例，躯干（包括前后）11例，双侧上肢10例，其他5例;烧伤总面积平均（15.53±2.68）% TBSA。两组一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：采用RNPT治疗，工具为RNPT-1型负压创伤治疗仪（山西以诺医疗科技有限公司），配合伤口负压引流敷料包（山西以诺医疗科技有限公司）使用。术前准备：进行胸片、心电图和实验室检查。术中操作：彻底清创，使用一次性负压治疗吸附垫覆盖创面，保持创面封闭性;使用负压引流管接通负压创伤治疗仪主机，按照预设工作模式进行持续负压引流，负压保持在-60mmHg，外接引流瓶，持续吸引6～7d后更换海绵与半透性薄膜，直到创面愈合。术后处理：观察创面感染控制和肉芽生长情况，常规给予抗生素抗感染。

1.2.2 观察组：在每次RNPT治疗前给予中药大黄外敷：取大黄制成糊状，直接外敷于创面并外扩直径0.5cm，无菌纱布覆盖，每日换药2次，共治疗3周。RNPT治疗同对照组。

1.3 观察指标：①观察创面完全愈合时间（创面完全上皮化，愈合面积超过95%）和治疗3周后创面愈合情况，采用创面愈合百分率评价愈合情况，分别在治疗前和治疗3周后使用相机拍摄创面，存入电脑使用图像分析系统计算创面面积，计算公式：创面愈合率（%）=（治疗前创面面积-治疗3周创面残余面积）/治疗前创面面积×100%;②治疗前、治疗1周后、3周后分别采集空腹静脉血6ml，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）分别检测血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平，血清bFGF、VEGF水平，使用全自动生化分析仪检测血清SOD、MDA;③治疗前及治疗3周后采用分级量化评分对火毒炽盛证症状进行评分，无、轻、中、重分别记0～3分，得分愈高，症状愈严重;④观察并记录治疗过程中出现的不良反应。

1.4 疗效标准：治疗3周后根据《中医病证诊断疗效标准》[6]拟定以下疗效标准：治愈：症状消失，创面愈合;好转：症状消失，创面坏死组织逐渐脱落，分泌物减少，创面明显缩小但未完全愈合;未愈：症状未见改善，创面坏死组织脱落不明显，分泌物增多，创面未愈合或逐渐加深。总有效率=治愈率+好转率。

1.5 统计学分析：使用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料用（x?±s）表示，满足正态分布、方差齐，两组间比较按情况使用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，各治疗组前后比较采用配对t检验，计数资料采用%表示，组间比较用χ2检验，以P<0.05為差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗3周后疗效比较：治疗3周后，两组总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05）;但观察组治愈率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组创面完全愈合时间和治疗3周后创面愈合情况比较：观察组创面完全愈合时间显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗3周后创面愈合率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后血清TNF-α、IL-1β、IL-6比较：治疗前两组血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗1周、3周后两组血清TNF-α、IL-1β、IL-6均显著降低，且观察组均低于同期对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组治疗前后血清bFGF、VEGF比较：治疗前两组血清bFGF、VEGF比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗1周、3周后观察组血清bFGF、VEGF显著升高，且高于同期对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 两组治疗前及治疗3周后血清SOD、MDA比较：治疗前两组血清SOD、MDA比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗3周后两组血清SOD显著升高，MDA显著降低，且观察组SOD高于对照组，MDA低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6 两组治疗前及治疗3周后中医证候积分比较：治疗前两组中医证候积分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗3周后两组中医证候积分均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.7 不良反应情况：两组治疗过程中均未出现严重不良反应，各常规检查未见明显异常。

2.8 典型病例

2.8.1 病例1：男，45岁，烫伤后12d入院，入院诊断为双上肢烫伤3% Ⅱ度伴感染创面，见图1;入院前外院烧伤膏治疗;入院后给予清创，创面外敷大黄30min后行RNPT治疗，见图2;RNPT治疗8d后，见图3;术后3周创面完全愈合，见图4。

2.8.2 病例2：男，34岁，烫伤后14d入院，入院诊断为右下肢烫伤3% Ⅱ度残余创面，见图5;入院清创后行RNPT治疗，见图6;三次RNPT治疗后，见图7。

3 讨论

深Ⅱ度烧烫伤创面累及真皮层，存在病程长、愈合质量差的问题，且有明显的瘢痕增生，部分患者甚至可能出现烧伤并发症[7-8]。RNPT治疗原理是在引流管和引流面之间设置材料中介，将引流从点扩张到面，并且通过负压封闭将开放创面变为相对封闭的闭合创面，减少创面受其他因素的影响，降低感染发生率[9]。在持续负压的作用下，创面血流量增加，微循环改善，促进水肿的吸收，刺激创面肉芽组织生长，相对封闭的创面为组织修复因子的表达提供较好的环境，且有效抑制细菌繁殖[10]。但在临床治疗过程中笔者发现，负压封闭创面内会相对缺氧，不利于创面的愈合。

中医并无深Ⅱ度烧烫伤的确切描述，现代中医文献有“水火烫伤”表述。中医认为热毒是水火烫伤的主要病因，热毒之气炽盛，侵体导致皮肉腐烂，经络受损，气血阻痹，内攻可伤脏腑[11]。烧伤也是因热所致，热胜则内腐，以致肌肤腐烂，外毒亦有内攻的可能[12]。因此治疗当以清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌为主。大黄具有泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经、祛瘀生新之功。大黄含有多种活性成分，蒽醌类衍生物对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等都有抑制作用，且具有较好的解热和消炎作用[13]，多糖和黄酮类成分具有抗感染的作用[14]。本次研究结果表明，联合使用大黄能够显著提高对深Ⅱ度烧烫伤患者的治疗效果，加快创面愈合速度，且未有明显的不良反应，与杨帆[15]等学者关于大黄的动物实验研究结果具有一致性。

对于深Ⅱ度烧烫伤患者的治疗主要是一个促进创面愈合的修复过程，涉及修复细胞、多种生长因子和炎症介质。生长因子在创伤修复过程中发挥重要的调节作用，是影响伤口愈合的重要因素，其中bFGF、VEGF促进伤口愈合作用显著。本研究结果提示中药大黄能够提高bFGF、VEGF等生长因子分泌，促进创面愈合。组织损伤或者致病因子侵袭机体均会发生炎症反应，炎症反应也是损伤修复的始动环节。适度的炎症反应有益于创面愈合，但过度炎症反应会导致创面组织进一步坏死，加重局部水肿和组织损害，引起瘢痕过度增生。TNF-α、IL-1β、IL-6是具有代表性的炎症因子，在全身炎症反应中具有主导作用，其过度表达会加重局部炎症反应，进而导致全身炎症反应，诱发脓毒症等严重并发症。本研究结果提示中药大黄对能有效抑制炎症反应，减轻局部水肿，从而促进创面愈合。SOD具有清除氧自由基，维持氧化与抗氧化平衡，保护组织免受损伤的功能;MDA是氧化应激的产物，能反应组织损伤程度。本研究结果提示中药大黄能够抑制脂质过氧化反应，促进创面愈合。

综上所述，RNPT联合局部应用中药大黄治疗深Ⅱ度燒烫伤创面能明显缩短创面愈合时间，提高临床治疗效果，安全性高，可能与促进生长因子分泌，抑制炎症反应和脂质过氧化反应有关。

[参考文献]

[1]曾勇，李小英，彭媛，等.碱性成纤维细胞生长因子联合纳米银烧烫伤贴治疗烧伤后期残余创面的疗效观察[J].中国美容医学，2019，28（5）：94-97.

[2]金叶，叶鹏鹏，邓晓，等.中国1990年与2013年烧烫伤疾病负担分析[J].中华流行病学杂志，2017，38（6）：767-771.

[3]赵斌，褚庆玉，安玉章，等.封闭式负压引流技术的临床应用进展[J].河北医药，2020，42（9）：1402-1407.

[4]任长印.烧烫伤[M].北京：中国中医药出版社，2000：10-15.

[5]中华医学会.临床诊疗指南：烧伤外科学分册[M].北京：人民卫生出版社，2007：3-5.

[6]国家中医药管理局医政司.中医病证诊断疗效标准[M].北京：中国中医药出版社，2017：146-147.

[7]杨成，吴直惠，黄建琼，等.深Ⅱ°烧烫伤患者创面愈合影响因素分析[J].实用医院临床杂志，2019，16（6）：190-193.

[8]于娟娟.中西医结合治疗小儿烧烫伤护理要点及对并发症发生率的影响观察[J].医学美学美容，2020，29（14）：35.

[9]付吉东，张磊，王立波，等.封闭式负压引流技术治疗手外伤感染创面的临床疗效[J].中国保健营养，2020，30（8）：82.

[10]龙代前.封闭式负压引流技术治疗手创伤创面感染的效果分析[J].医药前沿，2019，9（33）：41-42.