张军，赵凯敏，边云龙，王勇峰，白雨微

西安医学院附属宝鸡医院骨外科二病区1、科研科2，陕西 宝鸡 721006

手指皮肤缺损在临床上很常见，指腹缺损的处理方式较多，而对于指背皮肤缺损的处理方式较少，尤其是指背中远节的缺损更为棘手，常规给予部分截指残端修整、腹部带蒂皮瓣、游离足趾皮瓣、带蒂掌背动脉皮瓣等方法修复[1-4]。但患者难以接受部分截指，且腹部带蒂皮瓣外形臃肿，游离皮瓣风险大，若坏死需再次手术。西安医学院附属宝鸡医院骨外科2019年8月至2021年1月应用指蹼交通支为蒂的掌背动脉皮瓣修复指背中远节皮肤缺损患者9例9指，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共9例(9指)，其中男性6例，女性3例；年龄28～45岁，中位年龄30岁；损伤原因：机器绞压伤7例，烫伤2例；受伤指别：示指2例，中指6例，环指1例。缺损范围：示中环指手指近节指间关节以远至甲根，两侧至中末节侧中线稍偏掌侧，面积范围2.0 cm×2.5 cm～3.5 cm×5.5 cm；7例急诊手术，2例为择期手术。

1.2 手术方法 以左手中指指背中末节偏桡侧皮肤软组织缺损，采用同手以第二掌背动脉指蹼交通支为蒂的掌背动脉皮瓣修复中指背中远节皮肤缺损缺损为例。患者平卧位，手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，上臂上充气止血带，常规清洗患指，消毒铺无菌巾。

1.2.1 清创 彻底清除创面污染及失活组织，清洗创面，创面内彻底止血，有指骨骨折者行骨折复位后克氏针固定，存在甲床损伤者采用0号丝线修复甲床平整，合并肌腱损伤者采用肌腱缝合线修复。用纸片测出缺损范围及形状，湿纱布覆盖创面。

1.2.2 皮瓣的设计 皮瓣位于第2～3掌骨背侧，以手背第二三掌骨之间第二掌背动脉为轴线，皮瓣的旋转轴点在距指蹼背侧皮肤游离缘1.5 cm近端(掌背动脉交通支与指掌侧总动脉或指固有动脉交汇处)处，皮瓣切取范围近端可达腕背横纹，由于掌背动脉近端发出的交通支和腕背侧动脉网的交通支之间有吻合，故皮瓣可向近端延长0.5～1.0 cm，远端达指蹼皮肤游离缘，两侧可达血管轴心线外2.0 cm。再此区域内，按照指背缺损测量纸片形状长宽各放大0.2～0.4 cm，皮瓣整体尽量靠远端，降低皮瓣尖部坏死的几率。

1.2.3 皮瓣切取 沿轴心线先切开蒂部的皮肤、皮下组织，在示、中指伸肌腱之间向深方显露，直至骨间背侧肌浅面，牵开示、中指伸肌腱，可见掌背动脉、两条伴行静脉及掌背动脉发出的指蹼交通支，明确交通支存在，保留1.0 cm宽的深筋膜蒂，再于皮瓣近端切开，分离皮肤、皮下组织及深筋膜，显露出掌背动脉起点，探查掌背动脉存在，搏动良好，按皮瓣的设计线，切开皮瓣两侧，自皮瓣两侧在深筋膜与伸指肌腱的腱周膜与骨间背侧肌之间“会师”法锐性游离皮瓣，若指背存在肌腱缺损，选取示指、小指指固有伸肌腱，环、中指肌腱可选用1/2移植，切取时需带有腱周组织，将肌腱包还在皮瓣内，边分离用丝线边间断缝合皮下组织和深筋膜的边缘。分离时应注意勿损伤动脉的分支和伴行的静脉，如切取皮瓣长，血管蒂可继续近端分离，带上部分腕背动脉网，可增加皮瓣尖端的成活率。完全分离皮瓣后，在掌骨近端血管夹钳夹掌背动脉的起点，观察皮瓣的颜色和毛细血管反应正常、边缘有渗血后，结扎切断掌背动静脉的起点，将皮瓣逆行掀起。再由蒂部旋转点向远端切开指蹼皮肤，沿指蹼在第二、三掌骨掌侧面向近端“z”字型切长约2.0 cm的切口，显露指掌侧总动脉及其发出的示、中指固有动脉，于指掌侧总动脉分叉处可见向背侧发出的掌背动脉指蹼交通支，锐性分离皮瓣及掌背动脉指蹼交通支，完全游离皮瓣，以掌背动脉指蹼交通支与指掌侧总动脉交汇点为旋转点，掌背动脉发出的指蹼交通支为旋转轴，逆行旋转170°，覆盖中指背皮肤软组织缺损处，观察皮瓣张力、大小、蒂部长短合适，放开止血带，见皮瓣血运正常。若蒂部略短，可将患指轻度背伸，直至蒂部张力满意。

1.2.4 皮瓣转移修复创面“z”字型开放指蹼与创面近侧隧道，皮瓣通过开放隧道转移，若皮瓣内带有移植的肌腱，将皮瓣内肌腱休整合适，与创面内缺损肌腱两端“8”字缝合，观察皮瓣血运，见皮瓣大小合适，张力正常，皮瓣与创缘无张力缝合，于上臂内侧取全厚皮片植于皮瓣供区，手背切口≤3 cm时，可直接缝合，术毕，无菌纱布包扎石膏托外固定。

1.3术后处理 术后预防感染，抗痉挛等药物治疗，患肢制动，灯烤保暖，禁烟，术后两周拆线，两周后去除石膏托。

2 结果

术后9皮瓣全部成活，2例出现静脉回流不畅，皮瓣周边形成少量水泡形成，拆除蒂部及皮瓣周围部分缝线，生理盐水肝素液擦拭皮瓣缘，使皮缘渗血，后皮瓣成活。术后患者伤口均Ⅰ期愈合，皮瓣存活良好。随访3～6个月，平均4个月。术后患指关节伸屈功能根据总主动活动度(TAM)系统评定法评定[5]：优8例，良1例。典型病例图片见图1～图5。

图1 左中指中末节缺损

图2 皮瓣游离覆盖创面

图3 皮瓣供区植皮

图4 术后两周手背皮瓣、植皮成活

图5术后两周手掌恢复情况

3 讨论

示中环指背缺损相对指腹缺损少见，尤其是中远节的缺损。部分截指残端修整术中患指短缩明显，手功能明显降低，腹部带蒂，术后手指臃肿，皮瓣不耐磨，游离皮瓣时要求术者具有娴熟的显微外科技术[6]，风险高。但运用指蹼交通支为蒂的掌背动脉皮瓣修复指背中远节皮肤缺损，皮瓣内有知名动脉，且恒定，同时游离掌背动脉指蹼交通支至指掌侧总动脉或指固有动脉汇入处，增加了蒂部长度，使皮瓣可达手指远节，很好的解决了指背皮肤缺损的问题。

3.1掌背动脉解剖 掌背动脉共有4条位于手背伸肌腱的深面，骨间背侧肌的浅面，于近节指骨底分成两条指背动脉，达各指近节毗邻缘背侧。第一掌背动脉由桡动脉发出，动脉主干长度为(53.1±5.3)mm，与掌侧总动脉或指固有动脉的交通支在远端近指蹼侧，多且较粗大，长度为(14.8±3.2)mm，第二、第三、第四掌背动脉均由掌深弓的近侧穿支穿骨间肌到手背和腕背侧动脉网发出的交通支吻合而成。第二掌背动脉长度为(57.2±9.3)mm，指蹼交通支长度为(11.2±1.7)mm，外径长度为(0.8±0.2)mm；第三掌背动脉长度为(52±4.8)mm，指蹼交通支长度为(12.0±3.2)mm，第四掌背动脉长度为(40.4±8.4)mm，指蹼交通支长度为(13.1±2.9)mm[7]，基于指蹼交通支动脉特点，在传统的掌背动脉皮瓣的基础上，可增加皮瓣蒂部长度1.0～1.5 cm。

3.2 本术式优缺点 优点：(1)此皮瓣轴心血管是掌背动脉及其指蹼交通支，属于知名小动脉，血管恒定，轴性皮瓣，血供确切可靠[8-9]。(2)掌背动脉的指蹼交通支长度为1.0～1.8 cm，可增加皮瓣蒂部长度1.0～1.5 cm。(3)皮瓣纵轴较传统的掌背动脉皮瓣延长，增加了皮瓣长度，最大切取范围为9.0 cm×4.0 cm，达腕上2.0 cm[10]。可有效解决指背较大范围的缺损。(4)皮瓣旋转点在指蹼交通支与指掌侧总动脉或指固有动脉交汇处，虽然皮瓣为逆行转移，但指蹼交通支由原来的90°旋转向远端，与指掌侧总动脉或指固有动脉平行，角度为0°，蒂部无扭转，明显增加了皮瓣成活的几率。(5)术中保留指掌侧总动脉及其分出的指固有动脉，血供可靠。(6)掌背动脉及其指蹼交通支动脉有小静脉伴行，静脉间有较多的交通支相连，加之深静脉缺少瓣膜，静脉回流存在“迷宫”途径和“瓣膜失效”途径[11-12]，皮瓣静脉回流问题得以解决[13]。(7)手背皮肤软组织延展性好，可增加皮瓣面积。(8)手背皮肤与手指皮肤软组织质地基本一致。(9)此皮瓣不短缩患肢长度。(10)手背供区切口≤3.0 cm时，可直接缝合。缺点：(1)指蹼交通支血管细，术中容易损伤；(2)手术瘢痕跨掌指关节，对关节活动有一定影响。

3.3 手术注意事项 (1)掌背动脉及其指蹼交通支动脉细小，分离时注意保护；(2)供区皮瓣面积要大于创面0.2～0.4 cm，蒂宽≥0.5 cm；(3)严格控制皮瓣取范围，皮瓣尖端尽量不要超过腕背横纹到近端，皮瓣两侧≤血管轴心线左右2.0 cm；(4)结扎血管蒂的浅静脉，防止皮瓣瘀血；(5)开放掌指隧道，防止蒂部受压。