刘 倩 夏邑县中医院

一、医院医保精细化管理的必要性

(一)国家政策的要求

2020 年2 月25 日，党中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，对医疗保障制度下一步改革方向提出意见，强调要聚焦临床需要、合理诊治、完善医保目录、结算管理，实施更有效率的医保支付，明确要求加强医疗机构内部专业化、精细化管理。2020 年7 月9 日，国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》强调医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，要对其使用加强监管，完善各项监督检查制度，建立和完善多形式检查制度，从而保障医保基金的安全。国家对医保支付管控越来越严，医院的医保管理既要满足国家管控的需要，又要提升自身效益，都要求医院对医保进行精细化管理。

(二)满足人民群众的需要

看病难，看病贵，已经成为影响社会安定的重要因素之一。医院和患者之间纠纷频发也从另一方面折射出人民群众对医院的不满，不满的原因之一就是医疗费太贵。医院为了获得更高的收益，基层医院拍的片子到大医院得不到认可，只要进入医院，各种必要或者不必要的检查项目多如牛毛。曾经新闻报道的哈尔滨天价医疗费事件，翁姓老人在哈尔滨某三甲医院住院67 天，总计花费550 万元，其中暴露了医院乱收费、多收费、重复检查等问题，引起社会的强烈反响。这也源于医院获得医保基金支付主要看医院提供多少诊疗项目，所以获利就靠提供过度服务，提供不合理的用药，提供非必要的高价服务等，以收取更高的医疗费用，获得更多的医保基金支付。……