徐婉瑈

摘 要：“维护公益性，调动积极性，保障可持续性”是当前医改对公立医院提出的根本任务与改革方向，是改革成败的关键。2019年1月，国务院办公厅出台《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），将公立医院绩效考核纳入医改重点工作。各家公立医院陆续进行绩效分配方案的改革，从以收支结余粗放式绩效分配模式转变为以业务量为基础，多劳多得的绩效分配模式。绩转方案的转变对公立医院的财务管理带来了挑战和机遇。预算管理、成本管理、财务比率运用等财务管理方面都受到一定的影响，并成为公立医院财务管理研究的重点。

关键词：绩效分配;财务管理;预算管理;公立医院

中图分类号：R197.3       文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2021）28-0113-03

一、問题的提出

2019年1月，国务院办公厅出台《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），将公立医院绩效考核管理纳入医改重点工作，确定了四个大方面，形成55个考核指标，搭建了同质化、标准化的国考平台，倒逼公立医院必须关注自身的公益性质，全面调动公立医院从基层到高层的积极性，在提高医疗技术水平的同时，为患者提供更好的医疗服务。国考关注的医院各种指标，医院关注的自身发展，都与医院每位员工的绩效分配密切相关。

绩效管理中的重点是绩效分配，绩效分配直接影响到医生工作的积极性。绩效分配以医生的业务量为基础，以知识价值为导向，坚持“多劳多得、优绩优酬、同工同酬”的原则，合理体现医务人员技术劳务价值。并以“成本耗用与结余效益”为核算原则，奖金分配不再与业务收入直接挂钩，注重加强对核算对象可控支出的控制和考核。

公立医院作为非营利治疗预防机构，需要在通过每位医疗工作者实现自身的社会使命感的同时对经济活动进行独立核算。公立医院的独立核算需要财务管理提供各方面有效的财务信息数据及分析。因此，公立医院不仅面临着如何通过财务管理增加其基本竞争力的问题，还面临着如通过绩效分配激发医疗工作人员的积极性的挑战。公立医院转变以往的按照粗放型的收支结余核算绩效的分配方案，转变为以业务量为基础，重视核算对象的可控成本的核算方案。公立医院绩效分配方案对财务管理的影响，需进一步分析研究;公立医院通过绩效分配激发人员积极性的同时能否提高财务管理的有效性，并促进财务管理可持续发展也需要进一步分析研究。

二、发展现状

（一）公立医院财务管理现状

目前，公立医院施行的财务管理模式是“统一领导，集中管理”模式。集中管理模式存在其优势和劣势，优势是集中管理有利于统筹规划，能够加强领导层从全方位整体掌握了解预算的编制、执行、调整和经费的安排;但是过度的集中会打压各科室的主观能动性和个体特性，使得各科室的工作积极性和灵活度难以发挥。公立医院对提高资金使用效率，降低医疗成本，加强财务管理数据透明度等方面有了比往日更加强烈的需求。

公立医院财务管理包括资金审批管理、预算管理、成本核算管理、运营管理、医院出资企业国有资产管理、基本建设财务管理、经济合同管理等。与绩效分配相关的财务管理，主要有预算管理、成本核算管理、财务比率分析管理。

1.预算管理。公立医院预算管理是其财务管理的基础保障，预算的真实合法性直接关系到财务管理的真实性和医院管理的有效性。预算的编制是基于公立医院现有床位、医疗设备、人员、耗材等的实际情况加以测算的。公立医院预算管理本着“一要吃饭、二要建设、三要有所积累、四要宏观调控”的精神，优先保证常用经费和人员经费之类的基本支出，再安排非常用经费和其他费用等项目支出。任何事情的执行必须有预算，遵循无预算不执行的原则。财务部门不定期和定期相结合对执行情况进行全方位跟踪考察，把预算执行情况反馈给绩效核算部门。绩效核算部门对科室完成预算的具体情况进行有效考核，结合相关决策部门控制预算的执行，确保预算目标的实现。加强预算执行情况的考核，把科室预算完成情况作为科室业绩考核的重要指标，并作为下年度预算指标的重要依据。

2.成本核算管理。公立医院一般以财务科为成本核算实施中心，设置专职人员核算全院的成本项目。财务人员负责将每月人员经费、材料消耗、公用经费、其他费用和管理费用等直接费用输入成本核算软件，将辅助成本中的水、电、燃的消耗数量按各成本中心输入软件归集，对辅助成本进行分配，核算成本中心每月的成本。除了财务科室以外的临床、医疗、医辅、后勤各科室为成本核算的主体中心，每个科室设置固定成本核算人员，负责本科室具体的材料、低值易耗、固定资产等的领用、报损、报废管理，负责科室可控成本的管理，并将成本消耗领用实际情况如实报告绩效办。

3.财务比率分析。比率是一种相对的数字，从中可分析出医院各科室财务数据是否健全，为经营管理者提供额外的信息。进行财务比率分析时，需要通过不同指标之间存在的相互关系和客观性进行分析，但其实数字本身并不是关键。也就是说，某些指标并不是越高越好，而是要结合医院以及各科室的实际工作运行情况，找到有意义的标杆，再进行分析比较。

（二）公立医院绩效分配状况

几年前，公立医院工资结构实行岗位绩效工资制度，职工的薪酬包括参照国家规定标准发放的基本工资、按照个体工作业务量发放的绩效奖金、参照国家相关制度发放的福利津贴等。其中，绩效奖金是按照收入减去支出乘以相应各科室的比例模式核算，即通过对科室的床位收入、治疗收入、检查收入、手术收入等作为创收金额，扣减人员成本、设备成本、水电费等成本费用，计算各科室的收支结余，再由科室进行二次分配。这种粗放的“收减支”的绩效核算模式存在一定的缺陷。首先，以床位费、治疗费、检查费、材料费等统一粗放式计入总收入，作为各科室核算奖金的基础，完全没有体现科室的具体业务量，也违背绩效改革的初衷，绩效考核不应该与收入直接挂钩，更无法体现出业务科室之间存在不同的技术风险、规模、价值含量、管理水平等。其次，粗放式的成本核算无法体现内科、外科、中医科以及其他临床科室之间的完全不同的治疗手段及针对病种特色所需的不同成本耗费，也无法督促员工节约成本、减少浪费。因此，在传统科室绩效分配过程中，存在“吃大锅饭”，干多干少一个样，没有激励性也无法体现科室存在的价值的问题。在个人绩效分配过程中，以此核算的绩效方案既无法提高员工积极性，也不能激发出员工潜力。

如今随着新医改的深入，公立医院的公益性质得到了认同和强化，社会公众对医疗卫生提出了更高的要求，内部管理要由“粗放型”向“精细化”转变。提高工作效率，节约医疗成本，增强医院的核心竞争力成为医院发展的内在要求。对此，本文认为，医改的最终落脚点，就是要解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。要想解决问题，必须从公立医院最基础又是最核心的医疗、医技、医辅、护理等人员的工作质量、服务态度、就医理念、价值观念等方面着手。现在很多公立医院引进新的绩效方案，结合各大医院整体运营特色，特制以“工作量”为基础，计算“精细化”的医院绩效奖金分配方案。绩效分配方案改革的核心是建立一个工作量核算与综合质量考核有机结合的绩效考评体系。目前，公立医院采取的绩效分配方法主要包括关键绩效指标法（KPI）、平衡记分卡（BSC）、以资源消耗为基础的相对价值比率（RBRVS）和疾病诊断相关分组（DRGS）等。关键绩效指标法通过确定关键绩效指标，构建起公立医院关键绩效指标库，通过对关键的有效整合和控制，使员工在工作質量提高的同时，工作行为与医院目标相吻合。平衡记分卡通过财务、客户、内部业务流程、学习与成长四个维度来把公立医院日常活动与战略目标结合起来，从多个维度制定绩效分配方案。平衡记分卡让医院管理者更加清楚业务流程的组成部分，提高绩效分配的准确性和激励作用。相对价值比率RBRVS理论通过比较每个医师投入的资源、技术含量、工作复杂程度、价值含量、时间耗用长短等因素并扣除成本，建立临床人员量化的绩效标准并落实到每一个医疗组。RBRVS理论将临床人员工作量与绩效奖金相结合，体现各科室的存在价值和学科技术含量并激励到每一位临床人员。DRGS按照住院患者的出院病例分组分类，由医保支付方式按照患者分组分类付费。DRGS有助于医生规范临床路径、合理控制医疗费用，同时为评价医院服务质量、效率和能力提供科学、客观的衡量依据。

三、财务管理对绩效考核的影响分析

（一）绩效分配对预算管理的影响

由于绩效理念和绩效分配方案的转变，财务管理在新的绩效方案中的影响也得到了更新。其中预算是医院合理合法组织收入，科学合理安排支出，提高资金使用效益的一项重要工作。要注重预算的实用价值，在编制预算的时候就要考虑其执行可行性。要把预算执行情况与绩效考核分配相结合，预算管理的有效实施推进绩效分配方案的完善。并对预算执行率高的、完成情况好的科室给予绩效奖励;对预算执行率低的、完成情况差的科室给予绩效惩罚。预算的编制、执行、调整、考核等方面都需要绩效分配方案更加精细化，需要和每个医疗科室的预算挂钩，从而减少各科室申报预算时漫无目的的多报，提高科室执行预算积极性。预算执行情况的高低直接影响着科室绩效的高低。

（二）绩效分配对成本管理的影响

绩效分配考虑相关科室成本，成本分为可控成本和其他成本。可控成本是科室自主管控力度较强，能被科室行为制约的成本。可控成本中分为计价成本和不计价成本，计价成本是可以从患者身上通过收费收回来的材料收入，因此这部分材料成本从长远的角度来看趋于零，不需要相应科室承担。但是这部分计价成本需要科室人员管理，如果成本管理管控的好会产生暂时性的盈余。可控成本中的不计价成本是指无法通过收费收取的，科室必须开支的物资，如洗手液、口罩、手套、针线包、打印纸等。其他成本包括固定资产折旧、水费、电费、维修费、维保费等。可控成本中不计价成本在绩效分配方案中可以直接扣减科室奖金，由科室承担;可控成本中计价成本在绩效分配方案中可以按照科室材料收入减去科室材料支出乘以一个系数比例给予提奖，鼓励科室对物资进行有效管理。其他成本是科室自主管控力度较弱的成本，在绩效分配上需要给予一定折扣。绩效分配上为了激励科室的积极性，应减少合理的成本绩效扣减。根据具体情况进行成本管理，临床科室科学研究所领用的材料物资等不扣科室成本，为了鼓励科室进行科研，科室通过外界捐赠领用的材料物资等也不扣减科室成本。

（三）绩效分配对财务指标的影响

财务指标是绩效分配的指挥棒，同时绩效分配反作用于财务指标。临床科室通过纵向分析财务指标来分析科室学科发展趋势，预测未来，注重业务量增减变动方向、数值和幅度。临床科室的结余率高低反映了科室业务量的多少，也折射出成本的多少，绩效分配上会给予结余率高的临床科室更多的酬劳，以此鼓励结余率高科室保持干劲，继续以为人民健康为宗旨，在控制医疗成本的同时提高服务效率。临床科室的存货周转率反映科室为了完成医疗服务需要准备多少库存物资。存货周转率用于评价医院购入存货、提供医疗服务时消耗材料或无法收回等环节管理水平。存货周转率不是越低越好，也不是越高越好。存货周转率反映了各科室领用耗材物资的多少，如果存货周转率低，科室存货领用过多，增加科室成本的同时造成不必要的浪费;如果存货周转率高，科室也要避免领用过少，不能满足医疗患者的服务需求的问题。在这样的情况下需要通过绩效分配来督促相关库房的管理审批人员以及科室领用管理人员的行为，让存货周转率保持一个相对稳定的最佳水平，既不造成不必要的囤积浪费，也不会出现供不应求的局面。绩效分配就是催化剂，它可以引导管理者通过激励或奖惩来推进财务管理的执行效果。

四、结论及启示

随着医疗卫生制度的变革，绩效分配方法的持续更新，给医院财务管理带了机遇和挑战。医院绩效分配是对医院绩效、科室绩效和员工绩效的全面分配。医院绩效从医院整体发展战略角度出发，是医院对社会医疗需求发展所展现出来的行为和结果，包括医疗质量发展战略、科研技术发展战略、信息化诊疗发展战略等;从科室层面来讲，是科室对医院发展战略所提供的支持，包括业务开展、成本控制、多部门协作等;从员工角度出发，是指个人对科室和医院所做出的努力和贡献，包括个人专业水平的提高、个人职称的晋升等。医院绩效分配是医院绩效管理的最终目标，员工绩效分配是医院绩效的基础和保障，医院绩效分配和科室绩效分配是通过员工绩效分配实现的。医院绩效分配是顶层，对应着整个医院的财务管理层级，从整体宏观角度推进医院的预算管理、成本核算管理、财务指标运用管理等方面发展并保证其得到有效的执行。科室绩效分配对应着科室的财务管理活动，要求科室管理人员在医院整体战略的指导下，完成好科室的预算管理，管控好科室的可控成本，做好科室的负责人，为科室积极贡献自己的力量。个人绩效分配是最底层，对应着每一位职工都需要参与到财务管理中来。财务管理不仅限制于医院管理层级，还需要深入到每一名医疗工作者，通过合理公平的绩效分配让每一名员工都积极参与到财务管理中来，最终推动整个医院有活力有动力的运行。

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[责任编辑 马 学]