赵晓刚

近年来，由于肺癌的发病率不断攀升，不少名人也因肺癌去世，因此人们对肺癌的关注度越来越高，希望通过影像学检查做到早期发现，将其遏制在萌芽状态。但问题随之而来：在肺部检查报告上频频出现的“磨玻璃结节”，究竟是不是肺癌的早期表现？该不该切除？

我曾经在《大众健康》杂志撰文介绍了磨玻璃结节究竟是什么。要知道，肺部磨玻璃结节是一种基于密度改变的影像学表现，只要是肺泡腔充气程度的任何改变，都可以在CT影像上形成磨玻璃结节：表现为类似磨砂玻璃，呈现云雾状的圆形、类圆形病灶（3厘米以内）。也就是说，磨玻璃结节只是影像学上一种客观的描述，炎症感染、肿瘤都可以表现为这样的影像。

肿瘤引起的肺部磨玻璃结节，病理性质分为不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微小浸润腺癌（MIA）、浸润腺癌（IA）四种。其中不典型腺瘤样增生属于癌前病变，被认为是肿瘤的良性阶段，建议定期随访观察;微小浸润腺癌（MIA）、浸润腺癌（IA）被认为是肿瘤的恶性阶段，建议手术切除。

手术与随访的争议会随之而来。这是一个客观与主观相结合的哲学问题，并非简单的开刀与随访的选择。

WHO更新分类，引发热议

原位腺癌的分类已争议很久，曾被世界卫生组织（WHO）划分为肺癌的超早期，尽管很多专家对此持否定态度。在2021年4月发布的第五版胸部肿瘤WHO分类中的肺肿瘤分类目录，把原位腺癌和不典型腺瘤样增生从腺癌目录中移出，另归类到前驱腺体病变，而微小浸润腺癌依然归类为腺癌。

自此，激烈的讨论由此引发，专业医生观点不一，身处其中的患者更是困惑不解。

争议的核心问题是：一方认为，既然原位腺癌与癌前病变并列，不再属于恶性肿瘤，而是肿瘤的良性阶段，那么理所当然它并不需要手术切除，再进行有创治疗就属于过度治疗了。另一方当然是反对这个观点了。

此次WHO分类的改进更加强调了原位腺癌的惰性生物学行为，但是其病理学编码及定义都没有改变。换句话说，原位腺癌仍然是局限在上皮内的癌细胞，但对于周边组织、间质、血管、胸膜都没有侵犯，与良性阶段的不典型增生有相同的特点，可以被认为是肿瘤的良性阶段。因此，原位腺癌切除后治愈率可以达到100%。但是否原位腺癌就不需要手术切除了呢，是否就不属于恶性肿瘤了呢？

积极与过度，一对矛盾体

我们必须承认的是，只有完整切除的肿瘤才能诊断为原位腺癌。活检的肿瘤样本因为无法排除未被活检的其他部位没有间质、血管或者胸膜侵犯，而无法明确诊断为原位腺癌。目前也不建议术前对肺部磨玻璃结节进行诊断性穿刺活检，因为存在一定的假阴性、气胸、血胸、针道播散等风险。

手术之前给出的原位腺癌诊断意见，都是医生根据该结节影像学的大小、形态、密度等参数做出的經验性判断，并非百分之百准确，甚至手术中的冰冻病理也无法精确判断。

因此，无论是影像学还是术中病理学，都无法精准实现原位腺癌的诊断.只有通过手术切除之后的石蜡病理才能明确诊断。千万不要单纯认为原位腺癌就不需手术切除了。

我们只知道大多数原位腺癌属于惰性生长：往往3～5年增长1～2毫米，有些更慢，但也有少数快速生长、密度增高、转移风险增高，其中的原因并不清楚。因此，即便原位腺癌处于良性阶段，我们仍然无法得出它永远不会发展变化的结论，无法杜绝它向微小浸润腺癌转化的可能，也无法遏制它向恶性阶段发展的趋势。

对于肺部磨玻璃结节判断为原位腺癌的患者，定期随访观察看动态变化，是目前临床上可行的方案。即便在原位腺癌出现结节增大、密度增高的时候再进行手术，从大概率事件而言，仍然是相对安全的，但并不代表小概率的极端案例不会发生。

对于肺部磨玻璃结节的随访观察，目前CT是唯一方案。通过CT随访，定期观察看动态变化，出现增大及密度增高则考虑手术，是目前临床上常用的肺部磨玻璃结节随访方案。

但长期通过CT随访，会带来辐射效应的累积，同样值得注意。国外研究表明，辐射诱发的肺癌和其他癌症在10年内的发生率分别为3/10000和5/10000，因此对于肺部磨玻璃结节原位腺癌惰性生长的患者，一般建议拉长随访间隔，避免辐射效应。

不要简单地认为医生为原位腺癌患者做手术属于过度治疗。毕竟，如果出现浸润腺癌明显征象时才建议手术，并不符合肺癌早诊早治的原则。也不要强调原位腺癌患者必须立即手术，这又犯了“宁可错杀一千，也不放过一个”的错误。早诊早治与过度治疗是一对辨证的矛盾体，二者之间所谓度的衡量，也是对患者切身利益的思考。

面对争议，更须从容选择

虽然，不典型腺瘤样增生和原位腺癌被归类到前驱腺体病变，但生物学行为描述并未改变。患者应理性对待原位腺癌，不要“心太大”，也不要“心太小”，既不能置之不理，也不能如坐针毡。既怕手术伤害又怕CT辐射，属于典型的“前怕狼后怕虎”的焦虑心态，切记两害相权取其轻。随访需要定期，选择需要果断，相信大概率事件，理解小概率问题，从容不迫地面对手术与随访的争议。

总之，肺部磨玻璃结节如果倾向原位腺癌的诊断，那么手术与随访的争议就会随之而来。这是一个客观与主观相结合的哲学问题，并非简单的开刀与随访的选择。引用国外学者的观点：“现实是，我们都像盲人一样，试图刻画一个无法完整观察的实体，我们必须小心，不要过分强调某一特定的观点，也不要过分从特定的观察中得出结论。”这就好像“盲人摸象”故事的重现。虽争议不断，众说纷纭，但我们都距离真相更近了一步！