陈林祥，陆 恺

（盐城市大丰人民医院重症医学科，江苏 盐城 224199）

脓毒性休克又被称为感染性休克，是由微生物及其毒素等产物感染所致，若感染没有及时控制，将引起患者全身性炎症反应，进一步导致患者机体器官功能障碍、各组织灌注不足以及出现难以纠正的低血压现象，并逐步发展为重症脓毒性休克阶段。肝损伤为脓毒性休克的常见并发症，其可发生于脓毒症的任何阶段，常有较高的致死率。相关研究表明，重症脓毒性休克患者肝功能障碍的发生与肝损伤程度具有较大关联，且肝损伤越严重可加重机体损耗，进而影响患者的预后效果[1-2]。因此，对于重症脓毒性休克并发肝损伤患者的预后效果成为临床关注的重点，本文旨在探讨重症脓毒性休克并发肝损伤患者预后的相关危险因素，现作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析盐城市大丰人民医院2016年8月至2020年5月收治的60例重症脓毒性休克并发肝损伤患者的临床资料，对其基本资料进行分析，根据重症脓毒性休克并发肝损伤患者生存情况分为存活组（40例）和死亡组（20例）。诊断标准：参照《医院感染诊断标准（试行）》[3]中关于重症脓毒性休克的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；参与本研究的脓毒症患者序贯器官功能衰竭评估（SOFA）评分≥ 2分、血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥ 65 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）、血乳酸水平>2 mmoL/L；肝功能相关指标明显升高，至少有两项高于正常水平的2倍，且谷丙转氨酶（ALT）升高定义为>80 U/L、总胆红素（TBiL）升高定义为 > 34.1 μmol/L者等。排除标准：非脓毒性原因引起的肝部疾病患者；合并严重脑血管疾病或恶性肿瘤患者；临床资料不完整者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对收集的60例重症脓毒性休克并发肝损伤患者进行调查，采集患者基线资料：包括年龄、性别、急性生理学和慢性疾病分类系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分[4]、SOFA评分[5]、住急诊重症监护室（EICU）时间、机械通气时间、肝损伤持续时间（肝指标水平恢复正常的时间），白细胞计数（采取患者静脉血2mL，采用血细胞分析仪检测白细胞计数水平），肝损伤程度[肝损伤程度判断标准：ALT/ALT正常值上限 > 5或TBiL/TBiL常值上限 > 3为重度，3 < ALT/ALT正常值上限 ≤ 5或2 < TBiL/TBiL正常值上限 ≤ 3为中度]，采用床旁超声仪进行检测肝动脉峰值流速（HAPSV）、肝动脉平均流速（HAVmean）及肝动脉阻力指数（HARI）、门静脉最大血流速度（PVVmax）、门静脉平均血流速度（PVVmean）、门静脉充盈指数（PVCI）等；其中APACHEⅡ评分，总分为71分，分值越高，提示院内死亡率越高；SOFA评分，总分24分，分值越高，提示患者预后越差。

1.3 观察指标 ①对两组患者的临床资料进行单因素分析。②将单因素分析中差异具有统计学意义的变量纳入多因素非条件Logistic回归分析模型，筛选独立危险因素。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料与计数资料分别以(±s)及[ 例(%)]表示，分别采用t及χ2检验，不符合正态分布者以中位数和第25, 75百分位数[M(P25， P75)]表示，采用Mann-Whitney U检验，危险因素筛选采用多因素非条件Logistic回归分析。以P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 单因素分析结果显示，存活组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分及HARI、重度肝损伤患者占比均低于死亡组，而存活组中度肝损伤患者占比与HAVmean均高于死亡组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表 1。

表1 重症脓毒性休克并发肝损伤患者预后的单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析 以重症脓毒性休克并发肝损伤患者不良预后为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，纳入多因素非条件Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，APACHEⅡ评分与SOFA评分升高、肝损伤程度加重、HARI增大、HAVmean加快均为重症脓毒性休克并发肝损伤患者不良预后的危险因素，差异均具有统计学意义（OR= 4.433、3.007、19.886、2.801、2.773，均P< 0.05），见表 2。

表2 重症脓毒性休克并发肝损伤患者预后的多因素Logistic回归分析

3 讨论

重症脓毒性休克发病机制主要由微生物及其毒素、胞壁产物等进入血液循环引起各组织器官功能障碍，导致血流灌注不足以及心排血量减少，而肝损伤是由于脓毒性休克引发机体炎症反应，可使毛细胆管周围肝细胞炎性水肿，并引发不良预后。因此确定重症脓毒性休克并发肝损伤患者不良预后的相关危险因素，从而给予及时有效的预防、治疗措施已成为临床研究的重点[6]。

本研究结果显示，存活组患者中APACHEⅡ评分、SOFA评分、重度肝损伤患者占比及HARI均低于死亡组，而中度肝损伤患者占比、HAVmean均高于死亡组，与王宝权等[7]研究结果相符。分析其原因可能在于，APACHEⅡ评分主要包括记性生理评分（APS）、年龄及慢性健康状况3项，其分值高低与住院死亡率相关，分值越高，提示患者肝损伤程度越严重，且死亡率越高；SOFA评分与器官衰竭有关，当其评分每日改变 ≥ 2分时，提示受感染患者的器官衰竭发生急性变化，进而通过其评分变化判断患者的损伤程度，其评分越高，代表患者重症脓毒性休克合并肝损伤不良预后越严重；HARI反映动脉收缩期与舒张期的血流速度变化梯度，其水平升高，表明胆道梗阻，提示肝脏部位发生水肿、急性排斥反应等不同程度的损伤，进而使肝组织发生炎性水肿，影响肝脏代谢；HAVmean反映肝动脉平均流速，当机体处于稳定状态时，其水平可处于正常范围内，脓毒症休克患者常服用一些药物导致血管收缩，肝动脉血流量下降，导致其水平降低且偏离正常值范围，提示肝动脉流速下降，且易加重患者肝损伤程度，进而促进病情发展。重症脓毒性休克发生时，可导致全身微循环衰竭，脏器灌注不足，肝动脉血流速度下降，导致门静脉血流下降，进而引起不良预后[8-10]。

综上，APACHEⅡ评分与SOFA评分升高，肝损伤程度加重、HARI增大，HAVmean加快均为重症脓毒性休克并发肝损伤患者不良预后的危险因素，临床需注意对其危险因素进行严密监测、有效防治，减少重症脓毒性休克并发肝损伤患者不良预后的发生。