董志丹

（沛县人民医院重症医学科，江苏 徐州 221699）

急性呼吸窘迫综合征（acuterespira-torydistresssyndrome，ARDS）指患者的肺部因为肺内或肺外因素而发生的进行性、急性、弥漫性损伤，患者多表现为进行性低氧血症与呼吸窘迫，该病具有极高的病死率，因此临床需要及时给予患者有效的治疗。机械通气治疗是临床医治ARDS的主要方法，同步间歇指令通气（SIMV）是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式；压力支持通气（PSV）是一种预设压力，流率切换的辅助通气模式。 SIMV联合PSV为临床常用通气模式，但可能导致患者膈肌变薄，活动力较差[1]。气道压力释放通气（APRV）是一种肺复张模式，保持持续的较高气道压力，克服肺内压和肺间质静水压使肺脏膨胀，打开肺腔，从而维持肺功能性残气量[2]。本研究旨在探讨APRV和SIMV+PSV机械通气模式对ARDS患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取沛县人民医院2019年10月至2020年10月期间接受机械通气治疗的40例ARDS患者，按照随机数字表法分为对照组与研究组，各20例。对照组患者中男性11例，女性9例；年龄24～78岁，平均（51.97±12.35）岁。研究组患者中男性10例，女性10例；年龄23～79岁，平均（51.95±12.37）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），组间可进行对比分析。纳入标准：符合《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）》[3]中的相关诊断标准者；无机械通气治疗的禁忌证，符合机械通气的治疗指征者；近期无其他治疗史者等。排除标准：心、脑、肝、肾、肺功能不全者；合并有其他呼吸系统病变、急性左心力衰竭、气胸者；妊娠哺乳期女性；依从性不佳或存在精神障碍，无法配合完成研究者等。本研究已经沛县人民医院医学伦理委员会审核并批准，且患者或家属对本研究知情同意。

1.2 方法 两组患者均接受机械通气治疗，通气过程中采用欧美达监护仪（德格尔公司，型号：E-CaiOV）监测平台压和气道峰压。对照组患者的机械通气模式为SIMV+PSV：设置气道峰值高压为75%，高压时间4.2 s，气道低压为0%，低压时间为0.8 s，释放频率为12次/min，呼吸比为1∶2。机械通气治疗的同时，给予患者适当的镇静处理，并针对原发病给予对症治疗，针对肺水肿和感染等进行综合治疗。研究组患者的机械通气模式为APRV：根据患者实际情况设置呼气末正压（8～15 cmH2O）（1 cmH2O = 0.098 kPa），结合患者动脉血气状况设置呼吸频率、潮气量及吸入氧浓度，设置范围分别为14～20次/min、6～8 mL/kg体质量、40%～100%。确保患者的动脉二氧化碳分压（PaCO2）低于50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）、动脉血氧分压（PaO2）高于60 mmHg。两组均持续通气24 h，治疗后均观察1个月。

1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗24 h后血管外肺水指数、肺顺应性、膈肌运动幅度、平均呼吸机使用时间。肺顺应性的检测方法：采用分步吸气或分步呼气方法检测，每次吸气或呼气后，在受试者屏气并保持气道通畅的情况下，测定肺容积和胸膜腔内压。膈肌运动幅度的检测方法：患者取平卧体位，将5 MHz超声探头置于患者肋缘下右锁骨中线和右腋前线中点处，指向头部方向进行探查，以肝右叶为标志，对探头方向进行调整，以找寻膈肌最大运动幅度位置，膈肌运动方向垂直于超声探头，换用M型超声记录大潮气量、小潮气量状态下呼吸运动的膈肌运动幅度。血管外肺水指数采用采用脉波指示剂连续心排血量监护仪检测，每6 h记录1次，取3次平均值。②比较两组患者治疗前与治疗24 h后的PaO2、PaCO2、氧合指数（PaO2/FiO2），采用血气分析仪测定PaO2、PaCO2水平，并计算PaO2/FiO2。③比较两组患者治疗后1个月的生存率、再次插管率及死亡率。

1.4 统计学方法 以SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料用(±s)表示，行t检验；计数资料用[ 例(%)]表示，行χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺功能相关指标 研究组患者治疗24 h后的血管外肺水指数显著低于对照组；膈肌运动幅度显著大于对照组；肺顺应性显著高于对照组；平均呼吸机使用时间显著短于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），见表1。

表1 两组患者肺功能相关指标比较(  ±s)

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

组别 例数 血管外肺水指数(mL/kg)肺顺应性(mL/cmH2O)膈肌运动幅度(小潮气量)(mm)膈肌运动幅度(大潮气量)(mm)平均呼吸机使用时间(d)对照组 20 10.06±1.18 39.09±3.35 13.39±4.44 4.79±1.25 7.77±1.73研究组 20 9.11±0.45 42.98±4.32 17.89±7.33 6.47±1.91 6.32±1.23 t值 3.364 3.182 2.348 3.291 3.055 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 动脉血气指标 与治疗前比，两组患者PaO2、PaO2/FiO2水平治疗24 h后均显著升高，但上述指标组间比较，以及PaCO2水平组内、组间比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），见表2。

表2 两组患者动脉血气指标比较(  ±s, mmHg)

注：与治疗前比，*P<0.05。PaO2：血氧分压；PaCO2：二氧化碳分压；PaO2/FiO2：氧合指数。1 mmHg=0.133 kPa。

PaO2/FiO2治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 20 52.68±3.34 69.67±4.11* 49.61±4.32 48.70±4.41 137.88±14.77 155.73±26.50*研究组 20 52.44±3.18 71.08±8.86* 49.74±4.56 48.74±5.01 137.45±14.65 152.29±27.25*t值 0.233 0.646 0.093 0.027 0.092 0.405 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05组别 例数 PaO2PaCO2

2.3 生存率、再次插管率及死亡率 研究组患者治疗后1个月的总生存率高于对照组，再次插管率与死亡率均低于对照组，但差异均无统计学意义（均P > 0.05），见表3。

表3 两组患者生存率、再次插管率及死亡率比较[ 例(%)]

3 讨论

ARDS是临床常见的急危重症，患者并发症多，通过机械通气治疗，虽可改善ARDS患者的机体缺氧问题，但不同通气模式带来的效果有明显不同，因此临床关于通气模式的选择仍存在较大争议[4]。SIMV+PSV通气模式是按照预测的参数为患者进行一定频率的指令通气，可协助患者进行自主呼吸，但应用效果并不理想[5-6]。

与常规通气模式相比，APRV模式具有比常规持续气道正压通气更多的肺内容量，可以延长吸气时间，促进肺内气流的再分布；APRV模式的压力释放时间极短，肺内气体无法彻底排出体外，可以降低肺复张的难度；APRV模式的呼气末容量可以预防肺泡萎缩、塌陷，避免因剪切力而发生肺损伤[7]。本研究结果显示，研究组患者治疗后的血管外肺水指数显著低于对照组；膈肌运动幅度显著大于对照组；肺顺应性显著高于对照组；平均呼吸机使用时间显著短于对照组；研究组患者治疗后1个月的总生存率高于对照组，再次插管率与死亡率均低于对照组，但组间比较，差异无统计学意义。提示ARDS患者应用APRV机械通气模式治疗，可以更有效改善患者肺功能状况，但两组生存率比较，差异无统计学意义，可能与本研究样本量小，观察周期短有关。

PaCO2是反映酸碱平衡呼吸因素的重要指标，其水平异常引起呼吸加快，促使病情恶化；PaO2主要判断机体是否缺氧及其程度，其水平异常降低，可引发呼吸窘迫；PaO2/FiO2是用来评价患者呼吸功能的一个重要指标，而ARDS患者呼吸困难，严重缺氧，因此PaO2/FiO2水平较低。APRV模式是一种肺复张模式，其可以快速进行呼气切换，排出患者的二氧化碳，患者在高压下可以自主呼吸，减少二氧化碳潴留，从而获得更好的血气状况；由于允许随意自主呼吸，还可以减少死腔通气，改善气血比值；并且这种模式可以将呼吸机的干扰降低到最小程度，可以满足ARDS的治疗需要[8]。本研究结果显示，两组患者PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2水平比较，差异无统计学意义，提示应用APRV与SIMV+PSV机械通气模式治疗ARDS患者，对患者血气指标均有改善，效果显著。

综上，应用APRV与SIMV+PSV机械通气模式治疗ARDS患者，对患者血气指标均有改善，效果显著，但APRV机械通气模式治疗，可以有效改善患者肺功能状况，但本研究入选样本量偏小，且观察周期较短，因此仍需临床进一步深入研究。