丁静明，高卫臻，黄子平，华 丽

（泰州市第二人民医院肾脏内科，江苏 泰州 225511）

糖尿病以高血糖为主要表现，是一种脂肪代谢、碳水化合物、蛋白质代谢紊乱性疾病，起因是由胰岛素利用障碍或胰岛素相对或绝对分泌不足所引起，可导致心脑血管疾病、失眠、死亡、肾功能衰竭、心力衰竭等一系列并发症，严重者可进展为糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）。DKD是指由糖尿病而导致的慢性肾脏病，也是导致终末期和慢性肾脏病的重要原因，大量蛋白尿、水肿、高血压等为其临床常见症状，部分患者可出现贫血现象。目前DKD的发病机制尚不明确，可能与肾脏微血管病变相关。饮食结构不合理、蛋白摄入过多、高血糖、家族性高脂血症等均为该病的诱发因素。临床上常用来评价糖尿病患者肾功能进展的指标为尿蛋白与肾小球滤过率（GFR），但通常当机体肾功能发生不可逆改变后，尿蛋白与GFR水平才会发生改变，存在滞后效应，单独用来评估患者肾功能预后存在不足[1]。因此对糖尿病患者进行早期DKD的发生预测，并及时采取干预和预防措施，以此降低DKD的发生率，对改善患者预后尤为重要。基于此，本研究旨在探讨2型糖尿病患者进展为早期DKD的影响因素，现将此次研究结果作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析泰州市第二人民医院于2013年1月至2016年3月收治的235例2型糖尿病患者的临床资料，随访5年后，根据实验室检查结果将出现大量蛋白尿、24 h尿蛋白>500 mg/d及GFR<50 mL/min的患者纳入DKD组（50例），其余患者纳入非DKD组（185例）。诊断标准：符合《临床诊疗指南：内分泌及代谢性疾病分册》[2]中关于2型糖尿病的诊断标准，另DKD组患者符合《糖尿病肾病》[3]中关于DKD的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；年龄 ≥ 18岁者；临床资料齐全者等。排除标准：合并急慢性感染、肿瘤者；伴有心房颤动、心律失常等心脏疾病者；伴有全身重要器官功能障碍者等。本研究经泰州市第二人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对收集的235例2型糖尿病患者进行调查，包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、病程、收缩压（SBP）等基本资料。另采集两组患者入院后的空腹静脉血5 mL，离心（以3 000 r/min的转速，离心10 min）取血清，采用全自动生化分析仪检测血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、尿素氮（BUN）、血尿酸（SUA）、血红蛋白（Hb）、高密度脂蛋白（HDL）、血肌酐（Scr）水平；采用干化学血糖分析仪检测空腹血糖（GLU）；采用高压液相法检测血清糖化血红蛋白（HbA1c）水平；采用CKD-EPI 公式估算GFR，估算公式为：GFR（mL/min·1.73 m2） = 186×(Scr)-1.154× 年龄-0.203×0.742（女性）。准确收集24 h尿液，24 h尿蛋白定量应用考马斯亮蓝法测定；采用多普勒心脏诊断超声仪（Philips公司，型号：iE 33）设定探头频率为3.5 MHz，检测患者左心室后壁厚度（LVPW）、室间隔厚度（IVS）水平。

1.3 观察指标 ①对两组患者的临床资料进行单因素分析。②通过多因素Logistic回归分析筛选2型糖尿病患者进展为早期DKD的相关影响因素。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，行t检验；采用多因素Logistic回归分析筛选2型糖尿病患者进展为早期DKD的相关影响因素。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 DKD组患者病程显著长于非DKD组，SBP、GLU水平均显著高于非DKD组，HDL水平显著低于非DKD组，IVS、LVPW均显著厚于非DKD组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析 以是否进展为早期DKD作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，LVPW、IVS增厚均为2型糖尿病进展为早期DKD的独立危险因素，差异均有统计学意义（OR= 4.568、3.823，均P< 0.05），见表 2。

表2 影响2型糖尿病患者进展为早期DKD的多因素Logistic回归分析

3 讨论

糖尿病的发生与肾素 - 血管紧张素系统（RAS）激活相关，同时糖尿病患者伴有长期代谢紊乱，造成肾脏组织的微血管发生病变，通常可对人体多处器官与脏器造成损害，导致DKD的发生。DKD发病早期通常仅表现为GFR升高和肾脏体积的增大，具有可逆性，因此临床中需尽早发现2型糖尿病患者是否进展为DKD，并有效地实施合理干预，有利于控制DKD的病情进展。

本研究中多因素Logistic回归分析显示，LVPW增厚、IVS增厚均为进展为早期DKD的2型糖尿病患者的独立危险因素。分析其原因可能在于，2型糖尿病可引起机体细胞膜中细胞内脂肪酸转位酶迁移，因葡萄糖利用障碍，造成患者细胞外的脂肪酸向细胞内大量转移，使脂肪酸水平升高，远远超出机体细胞可利用的正常范围，导致心肌细胞中沉积过多的脂质细胞，提高患者发生心脏重构与大动脉硬化的概率，而动脉硬化使患者出现左室压力负荷的增加，从而导致LVPW增厚[4-5]。既往研究学者提出，2型糖尿病患者长期处于高血糖水平状态，会引发高血压、血脂异常等症状的发生，同时可增加心肌其他结构蛋白和心肌纤维的交联，进一步降低心室的顺应性，对血管内皮造成损害，主要表现为基底膜增厚，毛细血管数量减少，心肌缺氧、缺血，增加易损性，激活RAS，刺激心肌细胞的生长，使心脏后壁和IVS增厚，左心室肥厚[6]。

LVPW、IVS与内皮损伤的关系密切，而内皮细胞受损可对肾小球的毛细血管网造成不良影响，分析原因在于，肾小球血流毛细血管阻力的增大通常由肾小球内压升高引起，系膜细胞、内皮细胞将刺激多种生长因子、细胞因子的分泌，使系膜细胞肥大，产生细胞外基质，阻塞肾小球的毛细血管网，导致肾小球硬化，使患者肾功能进一步恶化，并且随着肾单位受损数量的增加，可进一步增加肾功能的损伤程度[7-8]。而2型糖尿病患者的肾脏受血管损伤的影响，从而引发代谢功能紊乱，可被动激活机体内RAS系统，增加内皮源性血管性因子的合成与氧化应激损伤，加重缺血现象，产生大量蛋白尿，导致LVPW、IVS增厚[9]。因此LVPW增厚、IVS增厚均为2型糖尿病患者进展为早期DKD的独立危险因素。但相关研究显示，IVS的敏感度高于LVPW，同时IVS还具有较高的特异度[10]。心脏彩超显示，2型糖尿病患者IVS超过12.5 mm时，应该考虑存在早期DKD进展的可能，故必须严格控制血糖、血压、血脂，使其均在合理的范围内，并需要长期监测相关指标的水平变化，因此，可将IVS、LVPW作为2型糖尿病患者肾血管损伤程度的预测指标，临床上需采取有效、有针对性的措施进行防治，及时消除危险因素，或将能延缓DKD进展，改善患者预后。

综上，LVPW、IVS增厚均是影响2型糖尿病患者进展为早期DKD的独立危险因素，临床上可针对性给予降血压、降血糖等有效措施，进而减少或避免2型糖尿病患者进展为早期DKD，改善患者预后。